二尖瓣解剖

今天，一起聊一聊二尖瓣解剖。

二尖瓣的解剖

二尖瓣装置位于左房和左室之间，由二尖瓣环、前叶和后叶、腱索以及乳头肌组成。瓣膜与瓣下装置（即腱索和乳头肌）协同工作，在舒张期允许血液从左心房正常流入左心室，并在收缩期防止血液逆流。

二尖瓣解剖

左图：心脏收缩期解剖图（左、右心房被裁剪掉，大血管被截断）。二尖瓣装置由二尖瓣叶、二尖瓣环、腱索、乳头肌和左心室组成。右图：二尖瓣装置发挥正常功能，两个瓣叶在收缩期闭合，形成闭合区（Coapatation Zone）。

二尖瓣瓣叶

二尖瓣前叶约占瓣口面积的 2/3，但仅占瓣环周长的 1/3，而二尖瓣后叶则占瓣环周长的其余 2/3（下图）。瓣叶之间存在正常的对合线（coaptation），长度为 7 至 9 毫米，从而在各种生理收缩压和容积下保证瓣膜功能正常。值得注意的是，瓣叶交界处并不延伸至瓣环，因此在进行瓣叶交界分离术时必须注意所谓的瓣叶交界处，以防止瓣叶撕裂和瓣膜反流。

后叶可依据瓣叶游离缘上的正常凹陷分为三个部分：P1、P2 和 P3，相应地，前叶瓣也有 A1、A2 和 A3 三个部分，尽管其没有像后叶瓣那样有明显的解剖分界（下图）。后叶附着于心室游离壁，因此直接承受心室收缩的反复应力，使其更容易发生脱垂，尤其是 P2区域。

二尖瓣解剖

二尖瓣可以分为8个节段，分别是A1-3，P1-3，和前后交界AC和PC。

瓣下结构

二尖瓣解剖

如图所示，腱索将瓣叶与乳头肌相连，初级（Primary）腱索起源于瓣叶游离缘中部，其余腱索则根据其相对于瓣叶交界处和游离缘的位置来确定。腱索的分支和附着情况存在很大的变异。

二尖瓣纵向视图

从二尖瓣入口处看一下腱索和乳头肌，如下图：

二尖瓣解剖

二尖瓣瓣环结构

二尖瓣环是由纤维组织构成的卵圆形环，与心脏的纤维骨架相连。右纤维三角由二尖瓣环和三尖瓣环汇合而成，主动脉瓣的无冠瓣和膜部室间隔附着于此。左纤维三角由主动脉瓣和二尖瓣之间的纤维组织连续性构成。二尖瓣环的前外侧和后内侧交界位于最低点，正常情况下瓣环的形态呈马鞍状（下图）。二尖瓣环在后叶附着处最薄，因此是瓣膜最易活动的部分，也最容易扩张。

Carpentier分型

Alain Carpentier是首位系统性描述二尖瓣反流病理学并标准化众多二尖瓣修复方法的学者。他根据瓣叶运动将二尖瓣病理学分为三种主要类型（下图）。I 型二尖瓣反流（MR）描述的是瓣叶运动正常的 MR。这种类型的 MR 由瓣环扩张、瓣叶撕裂、瓣叶穿孔或赘生物引起，这些结构缺陷通常是缺血性或扩张型心肌病、长期房颤、创伤或心内膜炎所致。II 型是瓣叶脱垂的瓣膜，由腱索断裂、乳头肌断裂、腱索延长或乳头肌延长引起。瓣叶脱垂通常继发于纤维弹性缺陷、巴洛氏病或马凡氏综合征等退行性病变，但也可能由心内膜炎、创伤或缺血性心肌病引起。III 型描述的是瓣叶运动受限的瓣膜。IIIa 型指的是主要在舒张期瓣叶开放受限，通常是风湿性疾病导致的瓣叶交界融合、腱索增厚和腱索融合所致。IIIb 型指的是主要在收缩期瓣叶开放受限，这是由于乳头肌因局部室壁运动异常或各种心肌病晚期的全心室扩张而移位，从而导致瓣叶牵拉所致。由于瓣膜功能障碍的病因决定了预后，且治疗策略取决于病因，因此该分类方案有助于选择合适的瓣膜手术修复技术。