译者：广东省人民医院 谢稳
摘 要
目的：
由于医疗护理的进步，大多数复杂先天性心脏病(CHD)儿童可存活至成年。尽管年龄相对较低，但成年CHD患者中诸如心力衰竭、痴呆、癌症和少肌症等与年龄相关的诊断的发病率有所增加。并且他们的预期寿命也更短。目前尚不清楚他们的骨结构是否也显示出过早老化的迹象。因此，我们研究了患有复杂成年CHD人群的骨矿物质含量(BMC)和骨矿物质密度(BMD)。
方法：
采用双能量减影X线骨密度仪(DXA)对73例复杂成年CHD(平均年龄35.8±14.3岁，其中女性22例)，与73例年龄、性别匹配的对照者进行全身BMC和BMD检测。
结果：
复杂CHD成人的全身BMC (2.6±0.5kg v.s. 2.9±0.5kg, p<0.001)和BMD(1.18±0.12g/cm2 v.s. 1.26±0.11g/cm2, p<0.001)。单心室生理特征和其他复杂诊断患者的BMD较低，并且在校正了最常见的骨质疏松症风险因素之后，BMD持续存在。
结论：
与健康对照组相比，患有复杂CHD的成年人的总BMC和BMD有所降低。这些结果是衰弱的征象，与之前报告的其他早衰体征一致。骨质疏松症在我们相对年轻的人群中风险较低，但假如随着年龄的增长其风险也会相应增加。我们建议临床医生密切关注骨质疏松症的风险因素，并在使用DXA测量骨密度时给予充分的重视，以防止患有复杂性CHD的成年患者将来发生骨折。
关键词
心脏缺陷；先天性；法洛四联症；艾森曼格综合征；左心发育不良综合征；大动脉转位；骨密度。
讨 论
我们在此表明，患有复杂CHD的成年患者，尽管他们的年龄很小(即36岁)，但其BMD确实低于对照组。在纠正患者身材矮小、体重较低以及Fontan生理学或其他复杂诊断时，这些结果持续存在。与某些预期相反的是，活动量、氧饱和度和华法林或利尿剂治疗与BMD无关。
与BMD相关的因素
我们校正了身高、体重和体力活动——低BMD的一些最常见风险因素。身高和体重均与BMD相关，这意味着身材矮小和瘦弱的患者风险更大。
出乎意料的是，患者自我评估的体力活动与较高的BMD无关。当使用从访谈中获得的每周运动量而不是来自每周IPAQ的MET-min运动量时，这些结果仍保留在因果关联分析中。这可能是由于患者存在过高估计其体力活动水平的风险。它还可以反映出需要专门测量负重锻炼，众所周知，负重锻炼比非负重锻炼更能增加BMD。还有一种可能就是，患有复杂CHD的成人不能从体力活动和运动训练中获得BMD增强的好处。因果关联分析支持这一假设，该分析显示每周锻炼量与患者BMD之间无相关性(Pearson 相关系数=0.13，p=0.26)，但在对照组中有中度相关性 (Pearson Correlation=0.33，p=0.004)。但相关性并不是因果关系，需要进一步研究这些患者在接受运动训练后对BMD的影响。
在简单线性回归模型中，血氧饱和度和华法林均与BMD相关，而在多元线性回归模型中则不相关。虽然氧饱和度在单变量模式中很重要，但低氧饱和度也可能反映更复杂的疾病以及与其他变量的关联。此外，测量结果反映的是当前血氧饱和度，而不是术前血氧饱和度。许多患者在心脏病变的手术修复前会有一段时期的低氧血症，这期间骨骼处于正在发育的状态。矫正或姑息性手术后，血氧饱和度通常较正常，在我们的数据中，73例患者中仅有9例静息时氧饱和度<90%，没有患者低于86%。纵向研究对于确定血氧饱和度和BMD之间的关联性和因果关系非常重要。华法林治疗也被校正，因为我们认为它会导致骨质疏松症；然而，并未发现它与较低的BMD有关，这与许多其他研究一致。使用袢利尿剂也与低BMD无关。在复杂CHD的背景下探索与低BMD相关的变量时，两种药物都应被视为潜在的混杂因素。我们没有对遗传因素或酗酒（酒精）进行校正。我们没有理由相信患者会有较高的遗传性骨折风险，或者饮酒量较高，但在设计未来的研究时应该考虑到这些因素。关于其他已知的风险因素，参与者的吸烟习惯很少，无患者报告使用糖皮质激素，类风湿性关节炎作为排除标准；因此，这些因素不包括在回归模型中。总之，正如在其它慢性病中所见，在患有复杂CHD的成人患者中低BMD的发现很可能也是多种因素所致。低BMD的潜在原因可能还包括矫正或姑息性手术前缺氧、慢性生理应激和炎症、心输出量不足和再次手术。需要进一步研究骨折和发病风险的临床意义，并纵向研究来解决原因和干预目标。
局限性值得注意的是，来自全国健康营养调查（NHANES）人群的平均Z评分在对照组中的平均值不是0，而是0.9±1.0。这意味着美国参考人群(尽管在性别、体重和种族方面匹配)对于瑞典人群而言并不是一个标准参考。这强调了本研究中所做的地域匹配对照的必要性。各组内的平均Z评分和T评分几乎相同，即36岁，大约是出现骨量峰值时的年龄。复杂CHD是诊断组内和诊断组间的异质性疾病。有人可能会认为，疾病负担主要是由单心室患者驱动的，并且大多数T评分低于-1.0的患者具有Fontan生理学特征。然而，根据我们的结果显示，其他复杂心脏病的BMD也较低，尽管这种相关性不如Fontan生理学患者那样强烈。
临床并发症较低的BMD不一定意味着骨质疏松。骨折的风险复杂多样，不仅取决于BMD，还取决于骨骼结构和跌倒风险。然而，在BMD和骨折之间存在一个已知的联系。由这一认识再加上我们在相对年轻的患者中发现较低的BMD，以及随着年龄的增长可能进一步降低，强调治疗这些患者的临床医生应密切关注骨折风险。按照国家骨质疏松症指南小组的建议，这包括使用骨折风险评估工具(FRAX)，以及如果合并危险因素将会导致使用药物进行治疗，则应充分利用DXA测量。此外，所有患者都应接受改善骨骼健康的一般生活方式建议，包括提高身体运动量、戒烟、将酒精摄入量保持在≤2单位/天、将跌倒风险降至最低以及确保充足的膳食钙摄入量和维生素D状况。
表1 以BMD为因变量的多元线性回归模型建模
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
