摘 要
目的：
该研究的目的是评估Penn分类在急性A型主动脉夹层术后院内死亡率的有效性。
方法：
我们评估了在我科行急性主动脉夹层外科手术的58名病人(42名男性，16名女性，平均年龄62,17±10,6岁)。
结果：
Penn分类Aa型（没有分支血管的灌注不良和循环衰竭）的病人有28名（48%），Penn分级Ab型（分支血管的灌注不良）的病人有11名（19%），Penn分类Ac型（循环衰竭伴或不伴心脏受累）的病人有5名（9%），Penn分类Abc型（有分支血管的灌注不良和循环衰竭）的病人有14名（24%），伴有局部缺血和或全身缺血的Penn分类非Aa型（有分支血管的灌注不良和循环衰竭）的病人有30名（14%）。住院死亡率是24%。住院死亡率在Penn分类Abc型以及非Aa型上很高。ICU住院时间，普通病房住院时间以及总住院时间，非Aa型都比Aa型长。
结论：
术前灌注不良是急性主动脉夹层病人的重要评价指标。Penn分类是分析和预测住院死亡率和结果简单和快速的方法。
引 言
由于主动脉破裂和灌注不良,急性A型主动脉夹层外科手术伴随着高死亡率。由于随着时间的推移，死亡率增高，目前急性A型主动脉夹层治疗方案普遍接受的准则是立即行外科近端主动脉修复，及时的外科手术让术后14天的死亡率从55%降到20%。急性A型主动脉夹层的临床表现是院内死亡率和预后的重要风险因子。几篇最近的报告强调术前局部和全身（如休克）灌注不良和缺血对不良手术结果的预测起着重要作用。特别是，最近基于术前++缺血情况的Penn分类。本研究旨在通过预测急性A性主动脉夹层手术病人的院内死亡率和预后来评价Penn分类的有效性。
方 法
我们的研究得到了当地伦理委员会的支持，不再需要个人知情同意。数据已被编码以保护病患信息。所有的测量都是在不知道材料性质的情况下进行的。
收入了从2010年9月到2010年10月在我们心脏外科病房的60例主动脉夹层病人。12例患者术前死亡，已被排除研究之外。其中，7名病人死于主动脉破裂（6名）和心肌梗死（1名）；5名病人死于术前严重内脏缺血（4名）和脑缺血（1名）。一共有58名病人(42名男性，16名女性，平均年龄62,17±10,6岁)进行了急性A型主动脉夹层外科手术，并纳入我们的研究当中。从在电脑登记的病人信息里收集研究变量。所有的病人通过Penn分类。统计资料和术前特征计入在表1。
操作技术
所有患者均接受标准胸骨正中切开术和体外循环，同时进行右心房和股动脉插管。必要时，单独使用深低温停循环(DHCA)或使用DHCA和逆行脑灌注进行脑保护。我们所使用的外科技术之前已有描述过。简而言之，我们使用血管导向策略，既在直肠温度20℃的深低温停循环下行升主动脉置换（或半弓置换）或主动脉破口切除的开放式远端吻合。当患者破口在主动脉弓上时，行整个或部分主动脉弓（包括1或2个分支动脉重建）置换。当进入部位不能辨认或经食道超声明确在降胸主动脉时，我们仅仅取代降主动脉。因主动脉破口导致主动脉根部扩张或主动脉根部破裂的患者行改良Bentall术，既主动脉根部被人造血管取代以及重新植入冠状动脉。这些外科过程被总结在表2。
Penn分类
Penn分类是最近评估A型夹层临床表现的方法。Aa型以无分支血管灌注不良；Ab以局部器官灌注不良为特征；Ac型以全身循环衰竭伴或不伴心脏所累；Abc型以局部器官灌注不良和全身循环衰竭为特征；非Aa型既除Aa型以外所有Penn分型。
统计方法
所有分析均在R软件上进行。变量以百分数的形式呈现并与 Pearson χ2-test 或 Fisher test进行对照。连续变量表现为标准差和均数。95%的置信区间被用来分析Penn分类与院内死亡率的关系。基线组由无症状病人组成（Aa型）；分析术后住院率（ICU住院时间，普通病房住院时间，住院总时间）与Penn分类的关系(Aa型对比非Aa型)，计算Wilcoxon rank sum tests。
结 果
通过Penn分类，28名病人为Aa型（无分支血管灌注不良和全身循环衰竭），11名病人为Ab型（分支血管灌注不良伴缺血），5名病人为Ac型（伴或不伴心脏受累的循环衰竭），14名病人为Abc型（分支血管灌注不良以及全身衰竭）。所有病人都行急诊手术。从诊断为夹层到手术的延迟时间为5 ± 7 h，50名病人（86%）在出现症状后24h内进行手术。院内死亡率是24%。没有病人在手术上死亡。Penn分类的缺血状况的分布以及每个Penn分类的院内死亡率在表3里阐述。Abc型有更高的死亡率（P=0.02）。58名病人当中有30名病人是非Aa型，被诊断术前灌注不良综合征。非Aa型有非常高的死亡率（10.7%vs36.7%，P=0.02）。
主动脉根部、主动脉弓、降主动脉直径没有组内统计学差异。
外科手术与院内死亡率无关。
De Bakey I型和ll型与院内死亡率相关（分别为P=0.0028,P=0.003）。
非Aa型的病人有较差的预后。与Aa型病人相比，非灌注组ICU住院时间很长（8 ± 4.6 vs 5 ± 4.3天; P = 0.043），普通病房住院时间很长（13 ± 5.2 vs8 ± 4.6天; P = 0.026），总住院时间很长（(23 ± 8.6 vs 13 ± 7.2天, P = 0.019）。各组术后死亡率的比较在图1、2和3。
讨 论
急性A型主动脉夹层对身体健康有很大的威胁。通过最近的研究，术前灌注不良综合征是院内死亡率和预后的关键因素。两个主要的单中心研究已经评估了Penn分类的有效性。Pennsylvania大学的研究组引入了这一分类法，并将221急性A性主动脉夹层患者（平均年龄, 62岁, 在1993年到2004年接受治疗）分为以下4组：Aa (58%), Ab (18%), Ac (15%),
Abc (9%)。Karolinska研究组将360名急性A型主动脉夹层患者（平均年龄60岁, 1990年到2009年接受治疗）分为Aa (61%), Ab (14%), Ac (18%) and Abc (7%)。我们在研究Penn分类的分组(Aa 48%, Ab 19%, Ac 9%, Abc 24%)显示有更多同时有分支灌注不良以及全身衰竭的病人。和我们的研究一样，所有的研究均表明不同Penn分类的不同分型院内死亡率有所不同。Penn组报告了30天院内死亡率如下：Aa, 3%; Ab, 26%; Ac, 18%; and Abc, 44%。此外，我们展示了非Aa型病人比Aa型病人有着更长的ICU住院时间、普通病房住院时间以及总住院时间。虽然基于Penn分类的研究有限，我们相信这个简单的分类不仅可以识别病人的院内死亡率，而且可以促进优化术期的管理。由于Ac型和Abc型是院内死亡率的重要预测因子，一个积极的手段抵消围手术期全身缺血是必不可少的（如：用心包引流管排出栓塞物）。它还可以支持推迟手术，支持以导管为基础的干预措施，以实现术前稳定和逆转循环或终末器官损害的影响。值得注意的是，Ab型本身与外科手术及院内死亡率无关。这可能反映在管理的差异上（立即手术与以问题为导向的干预）或支持以下的一种观点：术前休克是死亡率的重要预测变量（Ac型和Abc型显示）。在我们看来，通过Penn分类来改变外科手段是很重要的。一个更积极的手段，如：全弓置换可以在Aa型患者上应用，特别是当病人还很年轻的时候。据报道，远端主动脉残余假腔的开放会延长主动脉的生长。并且全弓置换可能促进残余假腔更早的停止血栓形成。让主动脉后期事件减少发生。我们Abc型病人有更高的死亡率和发病率。因此，当Abc型病人的主动脉破口在主动脉弓上时，可以根据患者的年龄和并发症考虑行微创半弓置换。最后，运用Penn分类可以让病患及其家属对可能的围手术期并发症有一个清晰的了解。
结 论
围手术期灌注不良是评估急性A型主动脉夹层的重要因素。Penn分类可以简单便捷地分析院内死亡率和预后。它似乎解决了急性A性主动脉夹层患者围手术期管理和外科手术手段。最后，通过使用Penn分类，我们可以让患者及其家属对可能的围手术期并发症有一个清晰的认知。
该研究主要缺陷是有限的样本量和回顾性数据的收集。
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
