心脏外科手术后发生急性房颤，如何管理心率和节律？

心脏手术后房颤（POAF）总体发生率较高，约为30%，大部分发生在术后2~3天，持续48小时，也可能持续7天，持续房颤>48小时有血栓形成的可能。术后发生房颤的机制包括心房结构改变、应激反应、电解质紊乱酸碱失衡及炎症反应。

POAF与心内科房颤不同，首先，POAF患者合并心功能不全，房颤对血流动力学影响明显。因此，治疗应以改善血流动力学为原则，而不是症状和远期生活质量。这类房颤的治疗通常快速有效，以电复律和静脉用药为主。患者病程较短，转复窦律的几率较高，很少应用导管消融或外科治疗。其次，POAF是诸多一过性因素作用下急性发生的房颤，消除诱因是防治房颤的重要措施。对于心脏重症患者，选择抗心律失常药物应注重其安全性。

房颤管理中抗心律失常药物使用的注意事项

抗心律失常药物的促心律失常作用以及对血流动力学的影响不容忽视，因此，心脏外科手术后发生房颤的患者，选择抗心律失常药物时，应综合考虑抗心律失常药物的疗效（对血流动力学的优化）、风险（致心律失常作用、对血流动力学的影响）。如果以挽救生命为主，应主要考虑疗效并接受药物毒性风险；如果以缓解症状为主，应考虑更为谨慎的方法。

表1. 药物致心律失常作用的相对危险度

图1. 新发POAF的管理

对于血流动力学不稳定的POAF患者，应立即电复律治疗，若不成功，应考虑心室率控制或药物节律控制，具体管理流程见下图。

图2. 血流动力学不稳定的POAF的管理

血流动力学稳定的POAF患者，以控制心室率为主，无效则考虑节律控制。

常用药物

1 . 胺碘酮 胺碘酮适合POAF患者的节律治疗，获得各国权威指南的推荐，2016年ESC指南、2014年AATS术后房颤指南均指出，胺碘酮可有效转复术后房颤。需要注意的是，胺碘酮在体内达到稳态血药浓度时间长达2~4周，甚至更长，为缩短这一时间，应遵循指南，给予足够的负荷剂量胺碘酮。 POAF使用胺碘酮负荷剂量下的安全性问题主要为低血压和心动过缓，可通过以下方式进行预防与处理：减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时起搏器。 2. 伊布利特 伊布利特主要抑制复极时K+外向电流，促进平台期缓慢内向Na+电流、促进平台期内向Ca2+电流，其复律效果较好，但其对心脏重症患者安全性较差。伊布利特最严重的不良反应是阵发性室性心动过速，发生率为1%~8%，其次为尖端扭转性室速，发生率3%~4%因此，其应用适应证在指南中逐渐减少。 3. β受体阻滞剂 β受体阻滞剂作用于交感神经，主要阻断房室结的传导，对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响。目前，多部指南或共识推荐β受体阻滞剂用于术后房颤的一线治疗。 4. 地尔硫卓 钙通道阻滞剂通常不单独使用，在合并高血压、心绞痛等疾病时可以应用。

小结

β受体阻滞剂：所有房颤患者的一线治疗药物（排除严重低血压、心源性休克等禁忌证）。

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：具有负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。伴预激综合征的房颤患者禁用。

洋地黄类：有强心作用，但可致心律失常，是否增加房颤患者死亡率尚无定论。

胺碘酮：负性肌力作用小，有复律作用，但起效慢，静推有降压作用。但心外的副作用多，限制了其长期应用。

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