Asian Annals丨乳头肌断裂和活动期感染性心内膜炎患者急诊或紧急二尖瓣成形手术的结果

Jun Li, et al. Outcomes of emergency or urgent mitral valve repair in patients with papillary muscle rupture and active infective endocarditis. Asian Cardiovascular Thoracic Annals 2020

摘要

目的：

乳头肌断裂和活动期感染性心内膜炎的患者常常要求急诊或紧急手术。本次研究的目的是分析活动期心内膜炎的患者接受急诊或紧急二尖瓣成形手术的结果。

方法：

从2004-2014年，154位缺血性二尖瓣反流的病人和41位感染性心内膜炎的病人在我们机构接受二尖瓣成形手术；其中23位因乳头肌断裂接受了急诊手术，18位感染性心内膜炎的病人接受了紧急手术。

结果：

循环时间（141.4±43.3vs145.3±46.5min）和阻断时间（77.7±34.1vs79.2±33.0min）在乳头肌断裂组和选择性单纯二尖瓣反流组是相似的，术后主要并发症的发生也是相当的。乳头肌断裂组的院内病死率为17.4%，而选择性缺血性二尖瓣反流组的病死率为8.4%。循环时间(103.6±37.0vs 75.5±20.8 min)和阻断时间(61.7±21.2 versus 45.3±18.0 min)在感染心内膜炎患者组有明显的延长。无主要并发症和院内死亡。术后八年，乳头肌断裂组和选择性缺血性二尖瓣反流组的整体生存率分别为94.4%和86.5%（p=0.730）。感染性心内膜炎的整体生存率为100%。

结论：

乳头肌断裂和活动期感染性心内膜炎的患者行急诊或紧急二尖瓣成形手术的合理性和有效性的结果是令人满意的。对比择期手术，急诊或紧急手术的早-中期结果是相当的。

讨论

大量的研究表明二尖瓣成形手术在乳头肌断裂中要优于二尖瓣置换，尤其是退行性二尖瓣疾病。但是，对于乳头肌断裂和活动期感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的病人而言，最佳的手术方式仍存有争议，尤其是在急诊或紧急手术的情况下。在本次研究中，我们并未探讨这些病人中二尖瓣成形和二尖瓣置换的区别。基于前期经验，在缺血性二尖瓣反流和IE病人身上，二尖瓣成形是安全有效的。仅在最近几年，在胸心手术实验网络研究的发表后，我们才意识到保留瓣下结构的二尖瓣置换术能为重度缺血性二尖瓣反流病人带来更多的利益。因此，在本次回顾性研究队列中，我们只评估二尖瓣成形是否在乳头肌断裂和活动期IE病人身上与选择性缺血性二尖瓣反流和选择性IE的病人身上效果是等同的。

至于选择性缺血性二尖瓣反流的亚组，严重围术期并发症的发生率与乳头肌断裂组相似。尽管住院病死率后者更高，但是数据上并没有明显差异。在一项早期的研究中，Russo及其同事们发现乳头肌断裂的病人接受二尖瓣手术的临床结局。在那项小型的研究队列中，手术的病死率和30天病死率都比较高。尽管最近这些年，手术结果有了明显的提高（1990年前为28%，1990年后为10%）。在另一项研究中，手术病死率为12.5%。这些研究都表明同期行冠脉搭桥手术能提高手术预后。因为缺血性和受损的心肌功能是主要的病理原因，完全血管再通因此是理论获益更大。在这次研究中，所有的病人接受了二尖瓣成形伴冠脉搭桥，以求得最佳手术效果。由于血流动力学的不稳定和心源性休克的可能，乳头肌断裂的病人可能需要肌力性或机械性循环支持。但是，在一项大型队列研究中，术前肌力性或机械性循环支持与更好或者更差的临床结局无关。在临床实践中，二尖瓣手术不应该延迟，而循环支持仅是作为增加手术可能性的缓和手段。

我们的患者队列包括了2005-2014的病人，是在关于瓣膜疾病管理的最新美国和欧洲指南出版之前。因此，大多数缺血性二尖瓣反流的病人在我们机构接受了二尖瓣成形手术。根据既往的研究，二尖瓣置换一般要求完全心肌梗死后乳头肌断裂，基于我们的经验，我们认为继于乳头肌断裂之后的二尖瓣反流可以修正现有的成形技术。与多数缺血性二尖瓣反流病例不同，缺血性二尖瓣反流可以通过有限单纯瓣环成形来处理，乳头肌断裂的病人则更多地使用瓣叶技术。这个手术策略并未增加手术时间，并能实现最佳手术效果，对两组病人均能减少二尖瓣反流程度。尽管在乳头肌断裂组早期病死率高，但远期预后表明效果优于围术期，生存率非常好。这个结果同样在选择性缺血性二尖瓣反流的病人身上观察到，并与先前研究的中-远期随访相似，5年生存率在71.9%-79%。二尖瓣反流复发是缺血性二尖瓣反流病人接受二尖瓣成形手术主要的担忧。在本次研究中，乳头肌断裂组二尖瓣反流复发率为28.2%，比胸心外科试验网络研究的队列要低。在该组病人中，我们使用附加瓣叶技术来实现最佳成形效果，这可能是二尖瓣反流复发率低的原因。

尽管我经常成形是原发性二尖瓣疾病的金标准治疗方法，但在IE病人身上却是复杂的，有挑战性的。这就解释了在现实世界实践中IE低修复率的原因。但是，系统综述表明，二尖瓣成形比二尖瓣置换要有更好的临床预后。成功成形的主要困难在于瓣叶损毁的程度。不同机构，二尖瓣修复率有明显不同，这基于中心体积和外科医生个人经验。对瓣叶损伤的细致检查和充分清除感染组织是成形成功的关键。除此之外，瓣叶成形技术与瓣叶脱垂的技术相似。使用自体心包常常能修复大的瘘口或缺损，并且效果可观。

在我们的研究中，尽管IE病人CPB和阻断时间与之前的研究相似甚至更短，他们要比选择性IE病人的时间要明显延长。这可能与活动期感染阶段组织易碎的结果有关，而这也明显加大了手术的复杂程度。

抗感染治疗是IE外科手术成功的基础。目前指南推荐自体瓣膜心内膜炎的药物治疗应该根据血培养结果持续2-6周。对活动期IE急诊手术或紧急手术的病人，会使用抗生素浸润的缝线和瓣环。我们会使用抗生素溶液充分冲洗手术视野范围以充分消除感染。如果有需要，新鲜的赘生物将会送去细菌培养和基因检测以明确致病病原体。将会根据血培养结果及后续检查结果使用敏感抗生素，术后抗生素疗程延长4-6周。对于择期手术，若术中细菌培养阴性，则术后抗生素治疗持续2周，若阳性，则持续4-6周。

基线资料显示活动期IE的病人比选择性IE病人要明显年轻，除此之外，其他术前状态基本相似。尽管活动期IE的病人会经历更长的手术时间，围术期的结果两组是同样良好的，无院内死亡。在之前的研究中，活动期IE病人二尖瓣成形的早期病死率从0-16%不等。随着我们机构二尖瓣成形和最佳围术期抗感染管理经验的增多，未进行完全抗感染治疗的急诊或紧急二尖瓣成形仍可以取得与择期手术病人相同的结果。因此，若有指南提示的手术适应症，手术不应延迟。在先前的研究中，活动期IE行二尖瓣成形手术的5年生存率在85.1%到97.5%不等。在另一项研究中，Solari和其同事评估了活动期IE成形倾向手术的远期结果，发现10年和15年整体生存率在65%和57%。在我们的研究中，随访期间两组IE病人整体的生存率是100%。对比先前的研究，我们队列的患者更为年轻（活动期IE病人平均年龄在39.9岁），这能部分解释良好的预后效果。

二尖瓣成形比二尖瓣置换的优势在于能减少感染的复发、血栓事件以及二尖瓣的再次手术，这在其他研究中均有报导。在我们的队列中，我们在两组中并未观察到血栓事件，只有一个病人在随访期间有伤口感染，没有感染复发案例。尽管二尖瓣反流复发在活动期IE组有一例，在选择性IE组有两例，这些病人并不需要接受再次手术。因此，活动期IE病人二尖瓣成形整体的手术预后是令人满意的。但是，平均的随访时间仅有3.1年，我们需要更长的随访来评估我们队列病人的远期预后。

这个研究主要的限制在于它是回顾性研究设计。另外，乳头肌断裂和活动期IE患者队列样本量小，因此本研究在验证结果的能力不足。并且，我们单中心的诊疗经验并不一定适用于其他机构。因此乳头肌断裂和活动期IE病人接受急诊或紧急二尖瓣成形手术的有效性和远期结果应该要进一步评估。我们总结道，乳头肌断裂和活动期IE病人接受急诊或紧急二尖瓣成形手术的可行性和有效性是令人满意的。急诊或紧急二尖瓣成形手术与其他择期手术所取得的早期和中期效果是相当的。

正文图表