Alexander Egbe, et al. Haemodynamic determinants of improved aerobic capacity after tricuspid valve surgery in Ebstein anomaly. Heart 2020
前 言
先心病中Ebstein是导致右心衰和心源性死亡的的重要因素之一。三尖瓣返流和右心室心肌病是早期血流动力学不稳的原因。随着病程的进展，逐渐出现房性、室性心律失常、体循环淤血、运动耐量降低等右心衰症状。三尖瓣手术能改善瓣膜的完整性并且随之使右心衰症状和运动耐量得到改善，但是瓣膜手术对有氧能力的改善尚不明确，更重要的是，与术后有氧能力改善有关的术前指标尚未明确。该项指标应该和临床相关，并能指导手术干预的时机。该项研究的目的是通过系统分析临床、手术和血流动力学研究瓣膜术后有氧能力的改善的决定因素。
方 法
2000.1.1至2018.12.31Mayo中心18岁以上的三尖瓣手术干预下的患者。患者术前完善了TTE、心肺运动实验。排除标准有：起搏器。
心肺运动实验
患者术前及术后一年均完善了心肺运动试验，delta 峰值耗氧量为术后峰值耗氧量减去术前峰值耗氧量，大于0为有氧能力改善组，小于等于0为有氧能力未改善组。
超声心动图
分析术前1年内及术后1年内的超声心动图，图1-3是经典的心房应变、心室应变和偏心指数。
用Carpentier分型描述疾病的严重程度：A：有足够体积的功能右室，B：房化右室巨大但前瓣活动良好。C：前瓣限制性活动可能导致右室流出道严重狭窄。D功能右室几乎消失
结 果
纳入76名患者，平均手术年龄为36，34名为男性，28名患者有氧能力改善，39名TypeA，37名TypeB，2名TypeC患者。
51名成形患者，其中48名行cone成形，25名置换生物瓣患者，其中17名既往行三尖瓣成形术。同期行右房迷宫、双房迷宫、和卵圆孔关闭术的患者分别为21、1、44名。68名患者手术指征是重度三尖瓣返流，8名患者手术指征是返流合并狭窄。改善组和未改善组的手术信息无明显统计学差异。
随访时间内未出现再手术的患者，术后1年的随访时间，三尖瓣的返流程度和疏忽三尖瓣平均梯度无明显组间差异。死亡事件共3例，1例不明原因，1例右心衰，1例多器官衰竭，两例为未改善组，1例为改善组，因为事件发生率低和样本数量少未进行组间死亡率的比较。
血流动力学及运动参数：
改善组的术前RA,RV,LV,射血体积指标更佳，CMR结果表示改善的有效右室射血量更多且三尖瓣返流更轻。
改善组的峰值耗氧量和氧脉有明显的改善，两组的术后三尖瓣返流程度类似，改善组右房功能、右心舒张压力、左房功能、左室前负荷和射血量更佳。
多因素分析表明有氧功能改善和RA储存应变、LA储存应变及LV射血分数指数有关。
讨 论
未经手术干预的Ebstein患者在随访期会出现不同程度的有氧功能下降，瓣膜干预手术改善三尖瓣完整情况、心排量和右心衰症状。但是成功的三尖瓣干预手术未必能改善有氧能力，并且尚未明确术前的影响因素。此篇研究中37%的患者术后有氧功能得到改善，术前心房功能是最有力的决定性因素。
此前也有类似的研究，但是因为样本量过少等原因，未将术前指标与有氧功能的改善联系起来，现有的研究将术前指标与术后有氧功能联系起来为前瞻性研究提供了新思路，也能用彩超指标更明确的指导手术的时机，和明确有氧功能的改善是否有利于预后的改善。
另一方面，此篇研究采用峰值负荷代替Müller使用的预测峰值耗氧量，无需考虑年龄和运动试验干预的影响。此篇研究和Morrical的研究得出截然不同的结果可能是因为纳入标准以及研究设计方法不同。Morrical的研究对象使用不同的运动试验、不同的运动强度、不同的测功机得出结果。即使是同一个患者使用不同的运动试验都可能得出不一样的结果，因此该项研究排除了这项混杂因素。
影响峰值耗氧量的因素是：氧输送（取决于心排量和血氧饱和度）氧利用（取决于骨骼肌代谢耗氧）。术后心率及血红蛋白浓度无明显改变，骨骼肌代谢有可能导致峰值耗氧量改变时，最大的可能还是心排量的改变。当患者只进行了右心干预，考虑右心血流动力学改变后改善了左心的心排量，可观察到左心室前负荷和射血量改善后左心室离心率指数也得到了改善。
右房应变是右房功能、右房重组和可有性的综合指标，在右心血流动力学应激状态下，三尖瓣返流和右室舒张功能障碍逐渐加重。
我们认为右房功能的改善可能是因为减轻了右心负荷和心包约束，更好的心室相互依赖性和改善左室前负荷，分析患者有氧功能改善的原因可能是因为术前较高的RA和LA储备力，心房功能不全程度较低。这一发现的潜在临床应用将是使用心房功能指数来确定三尖瓣手术的时机。
结 论
目前的研究表明，三分之一的Ebstein畸形患者在三尖瓣手术后有氧能力有所改善，有氧能力的改善与术后左心室容积和输出量的变化有关。右房和左房功能是术后有氧能力改善的最可靠的超声心动图预测指标，认为右心负荷减轻后后，心室相互依赖性的改变与左心前负荷和输出量的改善，进而改善峰值耗氧量有联系。此篇文章提供了新思路：有氧功能的改善是否有利于预后的改善；术前心脏彩超的指标对无症状甚至轻症状的患者的手术时机是否有指导意义。
