Hannah H. Nam, et al. Dynamic Annular Modeling of the Unrepaired Complete Atrioventricular Canal Annulus. The Annals of Thoracic Surgery 2020
摘 要
背景：
完全型房室通道（CAVC）的手术难点往往在于房室瓣的反流，特别是左室房室瓣。在手术前了解房室通道瓣环的三维(3D)结构可能有助于手术效果。然而，CAVC瓣环的三维形态和运动状态尚未量化，也未将其与正常二尖瓣瓣环进行严格比较。
方法：
使用经胸3D超声心动图和定制代码在4个心动时相模拟了43例CAVC患者的瓣环。使用3D度量和统计形态分析，将瓣环结构与20例正常儿童的瓣环形态进行比较 (Procrustes分析)。
结果：
在整个心动周期中， CAVC瓣环的形态发生了显著变化。Procrustes分析直观地表明，平均归一化CAVC瓣环比正常二尖瓣瓣环更平坦。从数量上看，在所有收缩时相，CAVC的左室瓣环高度与瓣环宽度之比（AHWR）均显著低于正常二尖瓣(p<0.001)。
结论：
CAVC左室瓣环比正常二尖瓣更平坦，具有类似于功能障碍二尖瓣的瓣环高度与宽度比。鉴于已知二尖瓣瓣环形态对二尖瓣功能的重要性，有必要进一步探索CAVC瓣环的三维结构与瓣膜功能的关系。
讨 论
我们利用3D超声心动图对动态的CAVC瓣环和瓣叶进行了可视化和量化的详细分析。这是首次利用3D超声心动图对未修复的CAVC瓣膜运动进行定量描述。这也是首次定量比较CAVC瓣环与正常二尖瓣瓣环的结构。
我们的主要发现是CAVC左室瓣环的形状明显比正常二尖瓣瓣环更为平坦，AHWR<15是双心室心脏中二尖瓣功能障碍的典型表现。
正常二尖瓣瓣环(AHWR ~ 25)的非平面鞍形在工程模拟中已被证实对降低二尖瓣瓣叶和乳头肌应力非常重要。临床上，在儿童和成人中，更平坦的二尖瓣瓣环与退行性瓣膜疾病和二尖瓣反流相关，表现为瓣叶活动度增加和乳头索断裂。因此，正常二尖瓣瓣环形状的维持被认为在结构上是重要的；在外科二尖瓣修复常规使用的市售成型环也是基于正常二尖瓣瓣环形态的非平面瓣环。
在既往的研究中，Takahashi等人追踪了CAVC修复后的左室房室瓣瓣环的结构，证明了正常二尖瓣和CAVC修复后左室房室瓣的瓣环高度与左心室长度之比存在显著差异。此外，修复后较低的瓣环高度与中度或重度二尖瓣反流相关。然而，尚不清楚这些发现是由于CAVC本身的结构问题，还是本身解剖学与外科操作共同导致。在我们的研究中，CAVC左室房室瓣AHWR的中位值为14，小于正常儿童和成人的二尖瓣AHWR(AHWR ~ 25)，而处于患有退行性二尖瓣疾病或结缔组织疾病(如马凡综合征)的儿童和成人的范围内。在此背景下，相对平坦的CAVC瓣环结构可能导致了修复后的更为平坦形态，这又可能与CAVC修复后左室房室瓣功能不全耐久性相关。然而，据我们所知，目前还没有公开的CAVC修复技术。在缺乏以创建更正常的瓣环形态为目标的已知干预措施的情况下，很难直接测试瓣环平面性对CAVC修复后左室房室瓣的重要性。因此，瓣环形态在CAVC中的重要性只能通过瓣环对儿童和成人二尖瓣疾病的已知重要性来推断，并且通过先前的工作证明在CAVC中，更平坦的瓣环结构与房室瓣反流增加相关。需要开发和应用新的修复技术，以直接证明更正常的二尖瓣瓣环形态对左室房室瓣的功能持久存在益处。此外，已知瓣叶和乳头肌结构有助于CAVC修复后左室房室瓣功能的持久性。有待证明的是，二尖瓣的最佳瓣环形态是CAVC修复后左室房室瓣的最佳瓣环形态。
