Robert J. Marquardt, et al. Acute Ischemic Stroke Therapy in Infective Endocarditis: Case Series and Systematic Review. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2019
译者：广东省人民医院 王维腾
摘 要
目的：
评估感染性心内膜炎患者在急性缺血性脑卒中治疗中接受静脉内溶栓或血管内治疗如机械取栓的安全性。
方法：
我们为此进行了一项回顾性研究，选取了一家三级转诊中心从2013年到2017年的因急性缺血性脑卒中而接受静脉内溶栓或血管内取栓治疗的患者，这些患者随后诊断急性感染性心内膜炎为其病因。之后我们对1995年以来曾报道过的感染性心内膜炎合并急性缺血性脑卒中患者接受再灌注治疗的成功率，就其神经系统预后、死亡率以及并发出血风险进行系统回顾。
结果：
在回顾性研究的部分中，有8名患者符合要求，其中4名接受了静脉内溶栓治疗，另外4名接受了血管内取栓治疗。在系统回顾部分，在24篇文章中有32名患者满足条件。加起来总共有40名样本参与分析：其中18名只接受了静脉内溶栓治疗，1名接受了静脉内溶栓加血管内取栓治疗，21名只接受血管内取栓治疗。静脉内溶栓较之血管内取栓治疗，在神经系统的良好预后（58%vs76%，P=0.22）和死亡率（21%vs19%，P=0.87）有着相似的比率，但是脑出血风险明显更高（63%vs18%，P=0.006）。
结论：
比起血管内取栓治疗，静脉内溶栓有着更高几率出现治疗后脑出血，对于那些确诊或者可疑因感染性心内膜炎导致的大面积血管堵塞的患者，血管内取栓治疗应该考虑为急性缺血性脑卒中的一线治疗方式。
引 言
神经系统症状是感染性心内膜炎患者常见的并发症，并且会导致不良的预后。这些并发症常常是由中枢神经系统脓栓形成导致，包括缺血性脑卒中、颅内出血、感染性脑动脉瘤、脑膜炎、颅内脓肿、脑炎。在这些中枢神经系统的并发症中，缺血性脑卒中最为常见，约占所有感染性心内膜炎患者的30%。但是这些患者的急性期诊疗并未在前瞻性的临床试验中被评估。
静脉内溶栓治疗是急性缺血性脑卒中患者在开始出现症状4.5小时内的标准治疗方法，但是比起其他病因所引起的脑卒中，它在感染性心内膜炎患者的身上似乎出现颅内出血的风险会更高。对于大血管闭塞的患者，血管内治疗如机械性取栓现在成为了另一种标准的治疗方式。
许多感染性心内炎合并急性缺血性脑卒中的患者常表现为大血管闭塞（1/4表现为完全性MCA综合征），因此，成功的再灌注治疗将会对长期的神经系统预后和死亡率带来影响。本文旨在研究感染性心内膜炎患者合并急性缺血性脑卒中采用静脉内溶栓和血管内取栓的安全性和预后的比较。我们假定：比起静脉内溶栓，使用血管内取栓会降低颅内出血的风险。
材料与方法
研究策略
系统回顾所采取的所有步骤都满足系统回顾首选报告条款和meta分析指南要求（表1）。我们对PubMed和其他3个数据库-EMBASE、Web of Science、Scopus-就1995年1月（急性缺血性脑卒中成功的血栓溶解的临床研究所发表的年份）到2017年5月的相关研究的主题和内容进行了全面的检索，通过附表1可获得在PubMed的检索策略。对纳入研究的参考文献进行人工审查，以获得其他相关报告。
根据机构审查委员会，我们进行了一项回顾性研究，在一家三级转诊中心识别接受静脉内溶栓或血管内取栓的急性缺血性脑卒中患者，这些患者在住院期间随后被诊断急性感染性心内膜炎（根据改良Duke标准）为脑卒中的病因。
研究标准
纳入标准包括种群、介入方法、对比对象、预后以及研究设计方案。我们包括任何语言的研究。研究设计包括病案报导、病案系列报导、病例对照研究以及回顾性和前瞻性观察性研究。出版文章如果在以下方面有足够多的数据，那么它们将被纳入：（1）感染性心内膜炎引起的急性缺血性脑卒中的准确诊断；（2）急性缺血性脑卒中的治疗；（3）美国国立卫生院中风量表-NIHSS的基线数据和治疗后神经系统测试；（4）治疗后出血定义为治疗后住院期间CT或MRI影像诊断脑实质出血、蛛网膜下出血、硬膜下出血、硬膜外出血，无论是否有临床症状；（5）神经系统预后和治疗后死亡率。纳入标准同样适用于回顾性研究。
排除标准为会议摘要、动物实验、综述文章、评论、meta分析、指南、无充分解释的治疗后颅内出血或神经系统预后，以及儿童（年龄<18岁）
数据提取和管理
两位调查员进行全面检索并基于上述标准审查已识别的文献。就研究设计的数据、研究的人群、病人的人口统计学资料、缺血性脑卒中的机制、接受的急性脑卒中治疗、根据脑缺血溶栓评分定义的动脉再灌注等级、治疗后是否出现颅内出血、治疗后颅内出血症状（NIHSS大于3分表示加重、因颅内压升高出现神经系统检查恶化、或住院期间直接因治疗后颅内出血死亡）、NIHSS总分下降大于等于10或治疗后24小时HIHSS下降0-1分表示明显改善、住院期间神经系统预后和死亡率等细节对全文和纳入的出版物表格进行审查。治疗后明显改善或出院后3个月改良Rankin残疾评分小于等于2分则定义为良好的神经系统预后。
质量评估
通过使用由Murad等建议评估病例系列报导和病例报导的工具来评估纳入的文献质量。这个工具在4个方面进行评估：选择性、准确性、因果关系、报道性。如果一个研究在一个方面有足够的数据支撑，则给1分。4/4分考虑为高质量、3/4考虑为中等质量，2分甚至更低则为低质量。高质量和中等质量的研究被认为有充分的数据做临床实践相关的研究推断。出版物的质量评估则由两位调查员独立审查（R.J.M和S.M.C）。如存在任何争议和缺陷，则由第三位调查员（K.U）进行审查解决。
数据分析
我们主要目标是对比静脉内溶栓和血管内取栓患者脑出血并发症风险的高低。我们假定静脉内溶栓脑出血风险更高，因此如果一名患者接受了静脉内溶栓和血管内取栓的治疗，我们将其归入到静脉内溶栓一组。通过Fisher’s Exact test 评估亚组间差异。P值小于0.05说明亚组间有明显差异。NCSS 10数据软件（NCSS，LLC，Kaysville，UT）适用所有分析。
结 果
全面检索共检索382篇文章，24篇满足纳入标准，共32位患者（图1）。所纳入和排除的文章均达成一致意见，无需第三方审查。这些纳入的患者中，14位只接受了静脉内溶栓治疗，17位只接受了血管内取栓治疗，1位接受了静脉内溶栓和血管内取栓治疗，因而其归入到静脉内溶栓一组。在我们中心回顾性研究中，有额外的8位患者，其中4位只接受了静脉内溶栓，另外4位只接受了血管内取栓。（表1）
共有40位患者参与了数据分析，静脉内溶栓组有19人，血管内取栓组有21人，治疗前NIHSS评分平均值分别为13（四分位距：10-15）和14.5（四分位距：13-17）（P=0.22）(表2)。在血管内取栓组，14人只接受了机械性取栓，剩余7人接受了经动脉溶栓伴取栓（n=5）或不伴取栓（n=2）。
19位静脉内溶栓和17位血管内取栓的患者治疗后进行影像学检查，分别出现12位（63%）和3位（18%）的任一颅内出血影像学表现（P=0.008）。其中8位静脉内溶栓患者和2位（12%）血管内溶栓患者有神经系统表现（P=0.07）6位（32%）静脉内溶栓和11位（58%）血管内取栓患者后明显改善（P=0.19）另有1位（5%）静脉内溶栓和2位（10%）血管内取栓出院后3个月mRS评分小于等于2分。7位（37%）静脉内溶栓患者和13位（62%）患者有全面良好的神经系统预后（P=0.20）静脉内溶栓和血管内取栓的住院死亡率分别是21%和19%（P=1.0）。
14位患者只接受经动脉取栓，7位患者接受了经动脉溶栓伴或不伴取栓。2位（14%）和1位（14%）分别出现颅内出血（P=1.0），1例（7%）和3例（43%）分别出现院内死亡（P=0.09）
感染性心内膜炎合并急性缺血性脑卒中的系统回顾的质量评估表示16/24（67%）纳入的文献为高质量，8/24（33%）为中等质量，无低质量文献。神经系统预后数据的缺乏是质量等级下跌的主要原因。
讨 论
比之血管内治疗，本队列的感染性心内膜炎合并急性缺血性脑卒中的患者接受静脉内溶栓治疗后出现颅内出血的比率要更高。这与先前的一个数据分析研究发现感染性内膜炎患者使用溶栓治疗出院后发生颅内出血的频率要比非感染性心内膜炎的患者更高的结论保持一致。与这个数据分析相较，我们可以报导颅内出血是否有症状以及是否和治疗方式相关。有症状的颅内出血发生率要比之前报导的接受静脉内溶栓的全因急性缺血性脑卒中（5.9%）和最近的血管内治疗试验（4.4%）要更高。我们的研究包括了以往的心血管治疗方法和设备，因而代表性受一定限制。感染性心内膜炎患者出血发生率高可能与脓性血栓和纤维蛋白/血小板病理生理改变不同相关。脓性栓子中病原微生物的存在和炎症细胞会通过直接侵袭动脉壁或免疫复合物的沉积导致血管内膜或基底膜的损伤，从而导致出血倾向。
感染性心内膜炎患者约48%有着低于CT扫描发现阈值的隐形脑血管栓塞和57%在MRI发现有隐藏出血点。这些微小的梗死和出血区域可能增加溶栓的风险。接受血管内取栓的患者主要是接受机械性取栓不伴溶栓，因此减少了损伤血管接触溶栓剂后出现有症状的颅内出血的风险。
当经静脉溶栓是大部分急性缺血性脑卒中病人首要的治疗方式的同时，我们的发现有理由提醒对于确诊或怀疑感染性心内膜炎的患者要特别小心。如果血管内取栓是可行的，那么避免经静脉内溶栓、进行直接取栓值得考虑。急诊行快速溶栓治疗步骤中快速并准确诊断急性缺血性脑卒中合并感染性心内膜炎是困难的，但是对于这些病人诊断技术的提高是有益的。
本研究的样本量是小的，但是本研究优势在于对患者的特点和并发症进行了详细的描述。我们的研究也出现局限性。病例报导和病例系列报导存在发表偏移。在许多病例中，选择一项治疗方式而非另一项的原因并未充分体现。颅内出血未在所有的文献中得到报导。NIHSS和颅内出血是由经治的内科医生进行评估。颅内出血的并发症漏报，尤其是在有症状的颅内出血是有可能发生的。如果所有的未报导颅内出血的文章归为有症状的颅内出血，那么颅内出血发生比率将高达33%，有症状的颅内出血比率将达29%。但是这同时有可能把颅内出血过度归因于治疗方式，因为感染性心内膜炎同样也可导致颅内出血。
结 论
急性缺血性脑卒中合并感染性心内膜炎进行再灌注治疗有可能伴随着出血的高风险。对于因大血管闭塞出现急性缺血性脑卒中的患者确诊或怀疑感染性心内膜炎的，血管内取栓应该考虑为一线的治疗方式。
