Yuki Ikeno, et al. The fate of aortic root and aortic regurgitation after supracoronary ascending aortic replacement for acute type A aortic dissection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020
方法：1999年10月至2018年3月，339例急性A型主动脉夹层患者接受了冠状动脉上主动脉置换手术。对近期结果进行评估，包括总存活率、主动脉相关死亡和主动脉根部相关再手术。中位随访时间为3.7年(1.4—8.4年)。 结果：手术死亡46例(13.6%)。主动脉根部相关再手术、主动脉相关死亡和非主动脉相关死亡5年累计发生率分别为2.5%、14.5%和12.4%。多因素Cox风险回归分析显示，窦部直径和对合缘分离的数量是主动脉相关死亡或主动脉根部相关再手术的综合预后的重要危险因素。混合效应回归分析显示，Valsalva窦直径随时间延长明显增大(P<0.001)，主动脉瓣关闭不全明显加重(p<0.001)。 结论：Valsalva窦直径和对合缘分离是冠状动脉上主动脉置换术后不良预后的独立预测因素。密切随访对这些患者尤为必要，在初次手术时行主动脉根部置换术可能会导致更有利的远期结局。
开放修补急性A型主动脉夹层(AAAD)的手术结果在过去20年中有所改善。AAAD急诊手术的首要目标是挽救病人的生命。冠状动脉上升主动脉置换术(SCR)被认为是AAAD的标准外科手术；然而，住院的幸存者可能需要额外的主动脉干预来治疗主动脉根部扩张或主动脉瓣反流(AR)的加重。
主动脉根部置换术(ARR)是治疗AAAD的另一种有效方法，特别是在主动脉窦严重破裂或主动脉窦直径大于50 mm的情况下。最近的几项研究报道，对于AAAD采用bentall手术的侵袭性ARR可以在不增加住院死亡率的情况下防止将来的主动脉根部再介入治疗。然而，中度主动脉根部受累病例的最佳手术策略仍然存在争议。对于主动脉瓣完整的患者，复合瓣膜置换术可能会增加机械瓣膜所需的抗凝风险或生物瓣膜的再手术风险。虽然我们之前的报告表明，保留瓣膜的根部置换(VSRR)可以在选定的患者中获得满意的死亡率，但它在紧急情况下的可行性和长期耐用性仍不清楚。
患者的基线资料并不相同，想对这些手术直接对比并不简单。然而，识别不良远期结局的重要危险因素和SCR后的再干预将为ARR的适应症提供新的见解。鉴于这些争议，我们的研究评估了AAAD患者SCR后保留主动脉根部的长期结果。
本研究的发现总结如下四点：首先，SCR术后主动脉瓣功能的后期耐久性不佳，特别是初次修复后5年。再次手术的主要原因是反复夹层导致AR进展。第三，瓣膜对合缘脱离的数量和较大的窦部直径是不良主动脉根部相关事件的独立危险因素。最后，瓣膜对合缘脱离、使用GRF胶和较大的移植物大小是晚期AR进展的危险因素。
AAAD患者近端修复的最佳策略仍然存在争议。最近的一份登记报告指出，30天的死亡率保持在10%至17%之间。随着手术结果的改善，几位作者已经证明ARR不是特定患者手术死亡率的危险因素。
对于AAAD的开放修补术，主动脉修复术的范围应该考虑到病变的近端和远端。然而，最佳策略的选择必须是个性化的，并且必须包括对患者因素的仔细考虑。该策略应平衡最大化修复耐久性以获得最佳长期结果的目标，这意味着实施更积极或更广泛的手术，以处理所有病理性或可能随时间恶化的主动脉节段，同时也考虑患者在就诊时的生理状况。这意味着病情较重或病情不稳定的患者可能需要进行更有限的抢救手术，才能更有可能存活下来。我们之前的研究表明，全弓支架象鼻手术较非全弓置换术手术可以远端主动脉的不良进展。在本研究中，我们没有直接比较SCR和ARR，因为我们对病人选择很细致，所以导致这个偏倚。我们关于SCR晚期结果的发现可能会为改善决策提供新的见解。Valsalva窦直径大于45 mm或有1个以上瓣膜对合缘的患者只要情况稳定，就可以接受ARR。
近期文献报道SCR术后晚期再手术5年为3.0%~9.0%，10年为8.0%~23.2%。这与我们的结果(5年为2.6%，10年为8.8%)相当。Castrovinci 在一项倾向性评分的研究中表示ARR可能对近端主动脉再介入有保护作用。
在保留主动脉根部的SCR中，有三个主要指征被认为是再次手术的影响因素：(1)主动脉窦扩张，(2)假性动脉瘤，(3)复发夹层。据报道，SCR本身由于邻近血管假体的僵硬而增加了顶端张力，从而在主动脉根部水平引起明显的血流动力学改变。SCR术后主动脉根部平均生长率为0.6 mm/年。SCR术后主动脉根部平均生长率为0.6 mm/年。生长率与主动脉根部的初始直径相关，因此基线直径越大，生长率越高。我们的结果发现Valsalva窦直径是不良主动脉根部事件的重要危险因素，支持这些发现。此外，由于瓣叶对合减少，主动脉根部扩张也加重了AR。应用球窦血管可能在一定程度上有效地阻止了ARs的进展，尽管ARR更适合于有大主动脉根部的患者。另一种近端分期技术，也可能在一定程度改善远期结果。
主动脉夹层内组织脆性的程度被认为是假性动脉瘤形成和复发夹层的原因，而使用GRF胶水造成的胶水坏死也是原因之一。Rylski 认为夹层累及了三个窦部是二次手术的危险因素。我们发现越来越多的对合缘分离导致了不良的主动脉根部事件。在我们的研究中，根部再夹层是再次手术的主要原因，尤其与主动脉瓣对合缘分离有关。在这种情况下，我们认为在Valsalva窦直径较小且没有对合缘分离的患者中，SCR的耐久性是可以接受的。当由于术前条件不稳定而对较大的Valsalva窦直径或连合分离的患者进行SCR时，我们认识到SCR是一种可以接受的挽救aaad生命的治疗方法，尽管从长期结果的角度来看，根部置换可能是首选的。
根据前面提到的再次手术的原因，ARR相比于SCR是较好的，特别是对于预防(1)主动脉根部扩张，(2)假性动脉瘤形成，(3)夹层复发。我们先前的研究表明，瓣膜对合缘对合不良和GRF胶坏死也是AAAD VSRR后再次手术的原因。因此，对于有瓣膜对合不良的患者，Bentall手术可能是比较合适的。使用合适的生物胶可以解决VSRR的坏死问题。对于结构完好的主动脉瓣，VSRR可能优于Bentall手术，因为生物瓣会随着时间瓣膜损毁，而机械瓣需要终生抗凝。
应用SCR手术应该考虑再手术的风险。在本研究中，25例初次手术后5.3±3.4年再次手术的患者中，有19例接受了主动脉根部再手术，其中包括10例VSRR患者，但无手术死亡。所有的再手术都是择期的，再手术不是晚期死亡的风险因素。
除远端再干预外，AAAD修复后晚期AR进展是一个不可忽视的并发症，需要再次干预。在我们的队列中，38例患者由于远端扩张，在4.7+-3.4年后进行了二次手术，其中13名患者进行了开胸手术。这其中有5名患者在接受降主动脉手术或者胸腹主动脉手术前对中重度的AR进行了手术校正。AAAD首次手术修复后，应将AR进展作为整体主动脉护理的一部分加以考虑。
在这项研究中，我们没有遇到主动脉根部破裂的患者，尽管3名患者因主动脉根部直径大于55 mm而需要再次手术，27名患者需要再次手术根部直径大于50 mm。考虑到尽管主动脉根部晚期扩张，但没有主动脉根部破裂的病例，需要进一步的研究来确定AAAD修复后主动脉根部再干预的最佳手术指征。
