Ken Nakamura, et al. Safe Use of Glutaraldehyde to Repair the Destroyed Valve in Active Infective Mitral Valve Endocarditis. Circulation Journal 2018
方法和结果：本团队回顾性分析了连续35例单纯性接受二尖瓣手术治疗的AAIE患者的临床资料。术后平均随访4.3±3.7年。35例患者中30例成功实行MVP，其余5例行MVR。我们的新方法包括切除感染灶，用0.625%戊二醛溶液处理缺损的小叶边缘2分钟后，直接缝合和/或用牛或自体心包补片修补，人工腱索重建和瓣环成形术。MVP成功率为85.7%。术后最长随访超声心动图显示MVP组无二尖瓣返流4例，微量反流4例，轻度反流16例，中度反流5例。MVP组5年生存率为89±6%。1例MVP术后2个月因反流加重行MVR，无心内膜炎复发病例。
结论：戊二醛处理AAIE患者二尖瓣的手术是安全的，有着可接受的早期和中期结果。
Ruttmann等人证明，对于重度自体二尖瓣型心内膜炎的可比组患者中，MVP的无不良事件生存率显著高于MVR。他们报告显示，MVP和MVR的10年无不良事件生存率分别为80.4%和46.2%。尽管我们没有足够的MVR数据进行对比，但MVP的实际生存率和无不良事件发生率与他们的结果几乎相同，因此本结果是令人满意的。Ruttmann等人还报道，合适的瓣膜成形对预防IE复发至关重要，因为潜在瓣膜疾病是IE发生发展的主要风险因素。鉴于有残存细菌定植的风险，二尖瓣存在残余反流是复发的高风险因素。我们的研究结果表明，充分清除感染灶和控制二尖瓣残余反流可以防止IE的复发。 由于风湿性疾病发病率的降低和MVP治疗退行性未感染的二尖瓣返流良好的远期预后，MVP代替MVR已成为治疗二尖瓣疾病的常用方法。虽然许多外科医生也采用MVP治疗二尖瓣IE，但AAIE患者接受MVP治疗仍有争议，因为在清除感染组织后进行瓣膜重建存在困难。因此，在切除整个二尖瓣（包括全部感染灶）后，MVR被认为是AAIE患者获得可靠结果的一种更简单和更安全的方法。感染的范围程度和外科医生的技能和经验是修复率差异性大的可能原因（从35%到81%）。Dreyfus等人证明，近20%的IE患者在使用Carpentier’s French成形法失败后，需接受MVR。我们认为，本组AAIE患者MVP的高成功率（85.7%）是由于我们所使用的5种技术，并且所用的0.625%戊二醛溶液对残余组织和感染灶切面具有强大的杀菌作用。用0.625%戊二醛溶液处理残余组织边缘，可减少切除面积，有时可直接缝合，无需补片。我们切掉瓣叶上的赘生物，然后用纱布擦拭，同时用水冲洗。如果残余组织看起来完整并且可以使用，我们将其浸泡在0.625%戊二醛溶液中2分钟。Gorman等人回顾了戊二醛的抗菌活性、用途和作用机制，得出结论：0.2–2%的溶液可以在2分钟内使常见微生物失活。在这个操作之后，我们用水冲洗病变。 与二尖瓣后瓣叶相关的退行性病变可以通过简单的切除和缝合技术修复，最多可修复后叶的一半。然而，如果病变累及50%以上的后叶，或小范围赘生物，则通常需要进行补片成形术。在累及二尖瓣前瓣叶的情况下，无论感染程度如何，我们都采用了补片成形术（2例除外）。如果补片很大，我们就构建一人工腱索支撑大补片，或者用缘对缘缝合技术来连接病损。我们的外科手术组合使我们能够修复多病灶感染，且应用条件所需并不复杂。当二尖瓣后瓣叶处存在环形破裂时，在清除环腔后，我们用一块补片覆盖空隙，固定相邻的完整左房壁和剩余的小叶，然后将人工腱索放置在补片和乳头肌之间，作为瓣叶的一部分。 对于我们队列中的3名患者，我们发现最初很难进行MVP，因为有明显的小叶和环破坏（研究早期团队经验较少），1名患者存在二尖瓣环严重钙化。其中2例在手术中必须从MVP转为MVR。2例病人中的1例二尖瓣后瓣叶感染有限，但二尖瓣前瓣叶的炎性改变导致瓣叶萎缩，致使瓣叶不对称。另1例在A2和P2病变处均有明显破坏。我们用大补片和人工腱索修补了这两个区域，但未能消除反流。尽管MVP对AAIE病例的应用有限，多节段感染性病变并非总是无法修复的。事实上，一些报道已经证明，MVP可以通过使用大补片和人工腱索应用于前后瓣叶的大面积破坏的病例。Omar等人表明，尽管瓣叶游离缘破坏，前瓣叶累及超过50%，MVP仍可通过这些技术成功进行。 可用于修补的材料有新鲜心包、戊二醛处理的自体心包或异种心包，其中异种心包经戊二醛化学固定法保存。在本病例中，自体心包用0.625%戊二醛处理2分钟，这是获得抗菌活性所需的时间。根据我们用戊二醛处理自体心包的临床经验，我们认为1-2分钟的处理对于蛋白质的交联作用是足够的，并且在处理方面更可取。我们在选择心包（自体或异种）时主要考虑的是残余瓣叶组织的厚度。我们认为瓣叶厚度的差异越小，越有利于保持瓣叶的运动。根据术后超声心动图评估，两种材料的结果没有差异。一名患者2个月后需要MVR，但这与补片材料无关。在这个病人中，我们使用了一块泪滴状的自体心包补片，而这个泪滴状的窄头则代替聚四氟乙烯（PTFE）作为人工腱索。泪滴状补片扭转导致了二尖瓣反流的加重，于是我们放弃了这项技术。 另一个影响结果的因素是病原微生物。我们在60%的病例中发现了病原体。链球菌是最常见的病原体，占全部病原体的34%。葡萄球菌占14%（5例；MRSA 2例：1例死于败血症，1例因二尖瓣加重需再次手术）。我们认为，抗生素治疗的有效性是决定二尖瓣成形的重要因素。如果选择的抗生素对病原菌有效，我们积极尝试瓣膜成形，并且抗生素的有效性在决定感染灶切除多少组织起着非常重要的作用。Caes等人报道，年龄、女性、既往心脏手术史、术前血清肌酐水平>2毫克/分升、金黄色葡萄球菌感染、急诊或紧急手术以及合并冠状动脉搭桥术是院内死亡的独立预测因素，急诊或紧急手术和金黄色葡萄球菌引起的IE是早期预后较差的重要决定因素。我们以前的报告表明，葡萄球菌感染比其他病原菌感染更容易并发脓肿形成和瓣膜迅速破坏；因此，我们建议尽早手术治疗并彻底清除感染灶。 综上所述，采用基础技术进行MVP效果良好，戊二醛用于AAIE的二尖瓣手术治疗是安全的，早期和中期结果是可以接受的。
