Robert RHEE, et al. Risk factors predictive of unfavorable distal aortic remodeling after surgical repair of type a thoracic aortic dissection. The Journal of Cardiovascular Surgery 2020
患者及方法：在一个医疗机构中对123名接受近端AAD手术的患者进行了回顾分析。我们回顾了2005年至2014年这些患者的病历资料和CT数据。真正的路——男人的短轴区域(Tl),假腔(fl)和总横截面积测量使用中心线技术从重建图像技术获得主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉近端和腹腔干水平的短轴真腔、假腔以及整个主动脉的横断面。利用Kaplan Meier和Cox比例风险模型分析生存率和首次再手术时间。利用多元线性回归模型评估影像学改变相关的因素。显著变化定义为与CT基线相比增加10% (cm2)以上。
结果：在123例患者中，至少有62例(50%)进行了单次序贯CT扫描(男性40例，女性22例;平均年龄59.1±13.5岁)。基线CT和比较CT扫描平均间隔时间为779天。总的来说，降主动脉和假腔直径在研究期间均表现增加趋势。多因素分析显示，年龄>60岁和吸烟与真腔直径增加显著相关，冠心病和慢性阻塞性肺疾病与真腔直径下降显著相关(P=0.03)。高脂血症和冠心病与假腔大小的增加相关。术前存在主动脉瘤、冠状动脉手术和血液透析是再次手术的重要危险因素(P=0.029)。年龄>60 (P=0.01)， COPD (P=0.002)和男性(P=0.02)也与总横断面积的增加相关，表明远端动脉瘤有进展。
结论：本文的危险因素可以预测AAD首次手术修复后剩余主动脉的长期形态学结果。这些因素可以作为标记物以确定哪些患者可能受益于更密切的术后监测和可能需要更早的腔内干预远端胸主动脉。
AAD首次治疗成功后，多达30%的患者出现支架远端动脉扩张需要再次手术。此外这种手术也存在高并发症发生率，如神经系统并发症、远端器官衰竭、出血等。近一半的AAD累及整个主动脉，慢性夹层病例手术修复后主动脉远端扩张率更高。导致手术治疗AAD的长期结果不良并且需要再次干预的因素很多，能够对这种风险做好准备将会降低首次术后相关的死亡率。 对B型夹层修复的研究显示，主动脉重构如假腔增大、假腔血栓形成和真腔改变都预示不良结果，这可能也适用于A型修复的结果预测。我们针对主动脉4个区域的CT进行研究，从真腔、假腔和总的主动脉横截面积的角度探讨了AAD手术修复后主动脉重建和生长的趋势。然后我们评估了与这些不同水平的主动脉腔改变的相关因素。据推测，本分析可能有助于确定AAD修复后幸存者发生不良结果的预测因素。 我们的数据显示，整个主动脉的重构不均匀但也不相同。 真腔演变： 虽然在AAD手术后主动脉的真腔改变是显著的，随着时间的推移年龄>60和吸烟两个因素是真腔增加的相关因素。在有冠心病病史、高血脂和慢性阻塞性肺病的患者中，观察到主动脉不同部位的真腔会随着时间的推移而下降。有趣的是，随着时间的推移，这些相同的因素也与假腔面积的增加有关。对于老年患者(>60岁)，他们的降主动脉起始部和胸降主动脉水平有明显的主动脉扩张风险。 假腔扩大及血栓化： 对B型主动脉夹层修复后的研究结果显示并不理想，AAD修复后通过随访发现假腔会发生明显变化。这些不同主动脉水平假腔的变化与B型主动脉夹层修复后不同胸腹段假腔的容积变化基本一致。我们发现冠心病和血脂异常病史与腹腔干开口近端的主动脉水平的假腔面积增加有关。一些神经系统上的发现可能与假腔改变有关。然而，这可能不是一个可预测的结果，因为有这种诊断的同时完善有效的CT影像的病例非常少。 另一项对51例AAD修复的CT分析研究表明，胸降主动脉假腔的增加与更高的二次干预风险相关。一项对62例B型主动脉夹层患者行支架置入术的研究发现，假腔形成的患者发生假腔增大的可能性较小。解剖因素可能与假腔增大有关。A型主动脉夹层患者术前出现弓上分支破裂口与升主动脉置换术后早期主动脉弓内假腔通畅有关，这也是晚期主动脉弓扩大的危险因素。不能阻止血液进入到假腔可能会引起假腔扩张，从而形成压迫导致血液无法流入真腔。此外，最初的撕裂内膜可能扩散到邻近的瓣膜和血管引发夹层的延伸。 70%的常规AAD手术患者中可看到假腔开放，这被认为是剩余主动脉命运的一个危险因素，可能是原发撕裂内膜没有完全切除造成的。此外，song等人发现，近端降主动脉初始假腔最大直径>22mm与主动脉加速扩张和灾难性临床事件相关。对术后患者假腔的进一步分析可能有助于评估他们需要再次手术的可能性。 最近的一项临床试验发现，接受TEVAR和最佳药物治疗(BMT)的患者中的90.6%在干预后2年和5年真腔会相应扩大且合并假腔完全血栓化。另一项针对TEVAR术后1年的试验表明相对于BMT组97%的假腔不完全血栓化率，TEVAR组有43%的患者假腔不完全血栓化。TEVAR组有假腔的进一步扩张，而BMT组的假腔在尺寸上并没有变化。另外，对假腔血栓形成率的分析显示，与急性和亚急性TBAD相比，慢性夹层的假腔血栓形成率显著降低。 整个主动脉扩张： 不同层面主动脉面积增加与老年患者(>60岁)、男性和慢性阻塞性肺病(COPD)病史相关。然而，不同水平的主动脉扩张程度明显不同，其相关的危险因素也不同。毋庸置疑的是，主动脉面积的扩张预示着不利的预后，其中一些是灾难性的。 由于该数据中只有10例再次手术病例，因此不可能确定有无其他危险因素，然而10例再次手术的患者中有5例是由于降主动脉瘤增大而选择手术的。约16%的患者进行了主动脉相关的再手术治疗。术后6个月内免于再次手术的概率为91%，之后概率会逐渐降低。我们的数据表明，既往主动脉瘤病史、心脏手术史和血液透析是主动脉相关的再手术的重要危险因素。多因素分析表明，既往主动脉瘤是一个重要的危险因素，这样的患者在AAD修复后进行主动脉相关的再手术的可能性是其他患者的四倍。来自欧洲7个机构组成的REAAD研究人员根据多中心二次手术早期结果的经验提出了强烈的建议，他们认为AAD修复手术需要有远见的决策，因为首次手术的结果是是否行再次手术干预的必要先决条件。 接受AAD修复手术的患者全因死亡率为10%。首次手术后6年死亡率为92.1%，7年死亡率为76.0%。当用单因素分析评估AAD手术生存率时，发现主动脉破裂、年龄、COPD、DeBakey II型夹层和血液透析是死亡的潜在危险因素。以往的研究认为既往心肌梗死、术前肾功能不全、术前休克状态和年龄大于70岁可能是手术死亡的危险因素。而多因素分析显示的和预期的一样，主动脉破裂导致死亡风险显著升高。DeBakey II型患者具有高危险比，提示导致了显著的死亡率。 在最近的一项多中心研究中(n =189)，主动脉瓣悬吊、Bentall和主动脉瓣置换术组的10年精算生存率分别为72%、56%和36% (log-rank P=0.035)。即使及时手术、立即恢复组织器官灌注和稳定的夹层，再次手术干预时仍有显著的早期死亡率风险(38%)。围术期死亡的89%与器官灌注不良有关。 总的来说，大约有三分之一的AAD患者表现为灌注不良综合征，如果不及时治疗，会导致终末器官缺血，显著降低预后。新兴的影像学方法可以用来明确与灌注不良相关的某些危险因素。计算机建模使研究人员能够发现诸如流场、体积和速度等血流动力学参数，这在TBAD的假腔扩张和动脉瘤形成中发挥的作用。由于AAD和TBAD之间具有相似性，这些新方法也可能有助于识别AAD患者的危险因素。 本研究无法描述用比较四种不同手术修复技术治疗AAD患者时预后效果的不同。最近的证据表明，与半弓置换术的生存率（67%）相比，接受象鼻支架术(FET)的患者存活率约为95.3%。此外，约29%的半弓置换患者术后可观察到明显假腔存在，而FET组的患者假腔都出现血栓化。Martín等人将术前存在急性主动脉瓣反流并在初次手术中保留主动脉瓣(77%)的作为再次手术的原因。Hagl等人建议系统地替换整个主动脉根部和主动脉瓣，这也称为Bentall手术。还有另一种治疗方法—瓣膜悬吊，这种方法保留了主动脉根部，留下了有病变的主动脉段，这导致了以后再次夹层的风险和一系列并发症。此外，Bentall手术后的DeBakey I型和IIIB型远期效果相似，据报道预后较差。然而，有一项单中心研究表明这可能不足以确定象鼻支架修复技术、半弓置换技术和Bentall治疗AAD的比较结果和预测因子。 我们对这一种相对罕见但致命的疾病进行的单机构回顾性分析有许多局限性。由于该疾病紧急的自然病程还没有标准的手术处理方法，因此术后并发症发生和疾病进展的情况可能与病人本身和手术技术有关。此外，大多数患者的手术记录或病案系统中也没有发现重要的术中因素，如弓部假腔内血流是否停止、术中有无肾脏再灌注等，我们的患者样本可能不代表通常大部分人群。由于少数患者在术后至少进行了一次CT随访，所以我们的数据可能存在生存偏差。另外少数患者同时进行了几次不同的术式，这是一个非常异质的群体，许多结果在统计学上没有显著性。我们所有的患者人口统计数据都是通过图表回顾获得的，这些图表可能遗漏了患者因素的关键信息或术后进展和再手术的相关细节。我们的一些术后影像也没有对比分析，因此没有纳入分析。
我们的数据表明，既往主动脉瘤、心脏手术史和血液透析是主动脉相关的再次手术的重要危险因素。合并年龄>60岁、冠心病病史和高脂血症的患者行AAD修复后出现全主动脉和假腔扩张的发生率较高，这已被证明会增加再次手术的风险和死亡率。这些危险因素是初次术后主动脉远端重建不良的预测因素，在评估患者是否可能进行早期胸主动脉腔内干预以稳定假腔时应考虑这些因素。
