Joanna Chikwe, et al. Rationale and surgical strategy for concomitant tricuspid repair. JTCVS open 2020
继发性或功能性三尖瓣反流常见于右心室扩张或功能障碍、肺动脉高压和左心功能障碍的环境中，其特征为结构正常的三尖瓣叶和瓣下结构。在20世纪60年代，观察到二尖瓣手术后功能性三尖瓣反流有时会改善，这导致Braunwald建议保守治疗功能性三尖瓣反流，这种方法几十年来一直被接受。虽然Carpentier在1974年指出，合并三尖瓣修复的保守方法可能是“危险的”。人们花了又一个10年，才认识到三尖瓣反流引起的严重心力衰竭和与再次三尖瓣手术相关的高死亡率。目前的共识指南建议推荐在中度三尖瓣反流或三尖瓣环扩张的退行性二尖瓣修复时合并三尖瓣修复(表1)。有证据表明保守方法与5年时高达30%的残留和复发中重度三尖瓣反流率相关。同期三尖瓣修复的方法仍然存在争议和广泛的实践差异。本综述的目的是根据现有证据提供合并三尖瓣修复的基本原理和最佳手术技术的简要说明。
三尖瓣环呈鞍形，其特征是缺乏纤维骨架:因此，它非常柔韧、可扩张和脆弱。前瓣环和3个重要结构相邻：右冠窦和无冠窦（10点钟方向），右冠状动脉行走在室间沟（11点到2点方向），传导束（前隔交界，7点钟方向）。具体见图1和2。隔瓣瓣环由室间隔的肌肉组织支撑，并且最不容易扩张，这不成比例地影响后环和前环 (图3)。因此，瓣膜成形术环被故意设计为不完全环，以促进前环和后环的瓣膜成形术重塑，同时避免在传导组织和His束区域进行缝合。
三个因素导致功能性三尖瓣反流:三尖瓣环扩张、右心室功能障碍和扩张以及肺动脉高压。超声心动图分析表明，功能性三尖瓣关闭不全与三尖瓣环扩张密切相关，而肺动脉高压和右心室扩张是功能性三尖瓣关闭不全的相对较弱预测因素。然而， 一项长期手术队列的近期数据表明，术前三尖瓣反流等级是退变性二尖瓣修复术后三尖瓣反流的一个比环形扩张更重要的预测指标。功能性三尖瓣反流患者的三维超声心动图显示，与正常的鞍形瓣相比，反流瓣环趋向于扩张和变平。因此，手术策略的关键部分是通过重塑瓣环来纠正三尖瓣环形扩张，从而恢复三维环形几何形状。
晚期左侧心脏病患者左心房压力升高会传播到肺部，导致肺动脉高压和右心室压力过载，最终导致永久性肺血管重塑。这会直接或间接地导致三尖瓣返流，这是右心室扩张和瓣叶牵拉的结果，而右心室扩张和瓣叶牵拉扩张是预测三尖瓣功能不全的重要因素。因此，不光要修复二尖瓣以减少或消除三尖瓣返流，还需要对扩张的右心室和肺血管进行反向重塑。最后，隔瓣牵拉可能导致心室功能障碍或肺动脉高压的心室反流。这种机制可能是由于左心室功能障碍，因为心室在间隔处是相互依赖的，左心室间隔功能障碍也导致右心室间隔的间隔壁功能障碍。那里连接着乳头肌和三尖瓣间隔叶的腱索。
同期的三尖瓣修复对伴有严重三尖瓣返流的患者的预后和症状都有好处，这在超声心动图中都有记录。考虑到三尖瓣返流的动态特性，如果术前超声心动图记录了严重的三尖瓣返流，在经食管超声心动图检查中却没有出现严重的三尖瓣返流。我们不要轻易改变进行同期三尖瓣修复的意图。这是因为严重的三尖瓣关闭不全通常与右心室功能不全有关，不太可能随着二尖瓣修复而改善。三尖瓣同期手术在三尖瓣轻度或者中度返流的患者中是否应该进行则不是很明确:这些患者的主要目标是防止进行性三尖瓣返流病变。
