Samuel Blais, et al. Comparison of Long-term Outcomes of Valve-Sparing and Transannular Patch
Procedures for Correction of Tetralogy of Fallot. JAMA Network Open 2021
目的：比较保留瓣膜（VS）手术与跨瓣环补片（TAP）手术修复TOF后的30年疗效。
研究设计、设置和参与者：这项基于人群的回顾性队列研究是在1980年至2015年期间出生于加拿大魁北克省并接受了完全外科修复的所有TOF患者中进行的。采用基于术前因素的倾向评分，以1:1的比例对接受TAP或VS手术的患者进行匹配。数据分析自2020年3月至2021年4月。
暴露：研究组为接受TAP的个体和接受VS的个体。根据残余肺动脉狭窄的存在对VS组进行了进一步分层。
主要结局和措施：主要结果为全因死亡率，使用Cox比例风险模型评估30年生存率。次要结果包括心血管干预、肺瓣膜置换术(PVRs)和心血管住院治疗的累积平均次数，采用边际均值/率回归进行评估。
结果：在683例TOF患者(401例TAP患者[58.7%]和282例VS患者[41.3%])中，528例患者(264例VS患者和264例TAP患者)达到了充分的倾向评分匹配。在该研究队列中，307人(58.1%)为男性。中位随访16.0(8.1-25.4)年，其中随访30年以上的63例患者(11.9%)。接受VS手术的患者30年生存率为99.1%，而接受TAP的患者30年生存率为90.4%。与接受VS手术但无残余肺动脉狭窄和接受VS手术但至少有中度残余肺动脉狭窄的患者相比，接受TAP的患者30年累积平均心血管干预次数增加。PVR的结果相似，接受VS手术但无残余肺动脉狭窄的患者30年累积平均PVR为0.3，至少有中度残余肺动脉狭窄的患者30年累积平均PVR为0.6，而TAP组为1.4。未发现心血管疾病住院治疗有具有统计学意义的差异。
结论和意义：本研究发现，与接受TAP的患者相比，即使存在明显的残余肺动脉狭窄，接受VS手术的患者30年生存率增加，心血管再干预减少，PVR减少。这些发现表明，与TAP相比，在可能的情况下进行VS手术是有益的，即使存在中度残余狭窄。
有0例患者出现与心脏骤停或心律失常、心内膜炎、其他心血管原因、意外、其他非心血管原因或未知相关的住院死亡。
采用Cox回归建模的估计生存率和危险比列于(A)。列出了采用边际平均值/率回归建模的心血管干预(B)、肺瓣膜置换(PVR) (C)和心血管不良事件非计划住院(D)的累积平均数和平均比率。跨环补片(TAP)为参考组。HR表示危险比；MR，平均比值；VS，瓣膜保留手术；VS0，保留瓣膜手术，无明显残余肺动脉狭窄；VSS，保留瓣膜手术伴轻度以上残余肺动脉狭窄。
EP表示电生理；PA，肺动脉；PVR，肺动脉瓣置换；TAP，跨瓣环补片；VS，保留肺瓣。
对TOF矫正的结果进行了广泛研究，但具有长期结果的多中心研究报告很少。儿童心脏护理协会和Ylitalo等人的研究报告了TOF患者根据手术矫正技术进行手术矫正后的25年生存率。欧洲心胸外科协会的一项研究评估了大量t of修复患者的早期死亡风险。有趣的是，这3项大型研究的作者承认，缺乏对术前混杂变量和术后RVOT状态的调整是重要的局限性。在此，我们使用一系列公认的统计方法，对TAP和VS的长期结果进行了经过良好调整的比较，以减少适应症引起的偏倚的影响。 本研究的主要优势在于患者数量众多、基于人群的研究设计、长期随访以及所用的一系列稳健的统计方法。据我们所知，这是第一项涵盖特定地域和时间段内所有TOF患者的研究。我们认为，这种未选择的基于人群的队列可能提供真实世界的证据，没有选择偏见，转化为更高的结果的可推广性。此外，临床和管理数据相结合，可获得术前评估、手术技术和残留病变的详细信息，同时还可受益于终身随访期和结果的系统捕获，即使对于无法进行临床随访的患者也是如此。 生存 许多研究发现，与TAP和VS手术相比，生存率无差异，这可能部分与其样本量有限或随访时间短有关。最近更大的研究报告了与VS手术相比，TAP的死亡率增加。2019年儿科心脏护理联盟研究报告了非VS组的总生存率为94.5%，死亡率风险增加3.8倍。在2015年Ylitalo等人的研究和2012年欧洲心胸外科协会的研究中报告了类似的发现。与TAP组相比，我们报告了VS组具有可比性的30年术后生存率和10倍的死亡风险降低，即使根据适应症对潜在的偏倚进行了适当校正。然而，这种趋势主要与早期外科手术时代有关。 干预措施和住院治疗 大多数先前的单中心研究未发现与TOF矫正手术相比，再次干预的风险有差异。一些研究者报告说，使用TAP会降低再次干预的自由度。Park等人报告称，与接受TAP的患者相比，接受非跨瓣环手术的患者再次介入的风险降低了2倍。Smith等人发现，与未接受TAP的患者相比，接受TAP的患者接受PVR手术的风险增加了3.5倍。我们发现心血管再干预的30年风险和特定PVR风险具有可比性。此外，我们发现，与接受TAP的患者相比，即使对接受VS手术且存在明显残余肺动脉狭窄的患者而言，PVR和再干预的累积数量也有所减少，尽管这种差异不如接受VS手术且无残余肺动脉狭窄的患者明显。考虑到TAP患者需要再次进行肺动脉瓣置换的风险将增加，从长期来看，VS组中的干预次数可能会保持较低水平。我们还发现，接受TAP的患者通常还接受了主肺动脉或分支肺动脉的经皮血管成形术，这令人惊讶。这可能部分与该组中较高比例的分支肺动脉发育不全、TAP连接处的瓣膜上水平狭窄或PVR后人工肺动脉瓣钙化和狭窄有关。 临床意义 我们的结果表明，在人群水平上，即使中度至重度残余肺动脉瓣狭窄患者比例增加，从长远来看，采取更积极的方法保护肺动脉瓣环是有益的。接受VS手术且至少有中度残余狭窄的患者分组中无死亡。一些作者认为，残余RVOT梗阻导致的高RV/LV压力比与再干预率增加有关。Gellis等人的一项研究还发现，所有接受VS手术且存在残余狭窄的患者最终均接受了球囊扩张术，其中30%的患者需要转换为TAP。建议最佳术前肺动脉环Z评分界限(超过该界限应进行VS手术)为2 – 4。然而，我们的结果表明，在接受VS矫正手术治疗的TOF伴次优较小肺动脉环患者中，耐受中度残余狭窄比改用TAP手术更有益。
本研究发现，在过去几十年中，采用了一种渐进的更具侵袭性的方法来保护肺动脉瓣环。我们的结果表明，这种结果与严重肺动脉反流患者的比例下降以及TOF手术矫正后无明显残留病变和明显残留狭窄患者的比例增加有关。我们发现证据表明，尽管残余肺动脉狭窄患者的比例增加，但接受VS手术的患者30年生存率增加，心血管干预减少，尤其是对于肺动脉瓣置换。近年来，两种手术之间的早期生存率差异似乎缩小，但再次干预的风险差异仍然存在。考虑到人工肺动脉瓣的寿命有限，我们假设在我们研究的30年之后，接受VS手术的患者中干预风险降低的趋势将继续下去。进一步的研究应解决在耐受中度残余肺动脉狭窄的情况下进行VS手术可接受的肺动脉环的最佳测量阈值。
