Meriem Mostefa-Kara, et al. Anatomy of the ventricular septal defect in congenital heart defects a random association. Orphanet Journal of Rare Diseases 2018
方法：我们回顾性研究了来自French Reference Centre for Complex Congenital Heart Defects收集的1178个CHD心脏样本。在研究形态学的过程中，基于右室视角的VSD位置受到了着重关注。VSD分为肌部、膜部、隔束两肢间的流出道和流入道型。心脏样本根据CHD1的解剖和临床分型（ACC-CHD）分为9类和23个亚型。
结果：室间隔在肺静脉异常（4/73，5%），Ebstein畸形（3/21，14%）和右室双入口（DIRV）（1/10，10%）中大多是完整的。而在法洛四联症（TOF）及其不同类型（123例）和共同动脉干（CAT）（55例）大多存在VSD，且大多为流入道型。在左室双入口（33/34，97%）、先天性矫正型大血管转位（ccTGA）（23/24，96%），主动脉弓离断（IAA）（25/27，93%）和右室双出口（DORV）（92/107，87%）中几乎总是合并VSD。主动脉缩窄（CoA）中合并VSD占68%（43/63），内脏异位综合症为62%（21/34），大血管转位为54%（104/194）。TOF和CAT中VSD位于占隔束前后肢间为100%，IAA中为80%，DORV中为77%，DD为82%。17%的ccTGA和71%的内脏异位综合症的VSD位于流出道。在TGA中，40%位于流出道，25%为中央膜部，25%为肌部，10%为流入道。在CoA中，44%为流出道VSD，35%为中央膜部，21%为肌部。在10%的孤立性VSD中，44%位于流出道，36%位于中央膜部，18%位于肌部，2%位于流入道。
结论：VSD的解剖学分型分布在孤立性VSD、CoA和TGA中类似，在流出道缺陷中除外TGA，VSD主要位于流出道。表明在TGA和心脏神经嵴缺陷中VSD的不同发生机制。这个解剖学分布为CHD的分类和病因学研究提供了新思路。
在本研究中的1178个人类心脏样本中，孤立性VSD和复杂CHD合并VSD的发病率为62%。这个结果确认了VSD的确是大多数CHDs中的一部分。在本研究中流出道VSD占主要地位，发病率为53%，肌小梁和中央膜部VSD仅占13%和12%。该分布与流行病学研究明显不同，后者认为孤立性VSD是最常见的CHD，肌小梁和中央膜部是最常见的解剖分型。上述不同可能是由于我们观察的是尸体标本和生存患者，而孤立性VSD在生存患者中更为少见。 VSD类型的分布 在本研究中我们发现VSD类型分布在不同的合并CHD中明显不同。这可能是胚胎学导致的逻辑相关，也可能是没有显著胚胎学联系的随机相关。 恒定出现VSD VSD是某些CHDs的一部分，表明VSD与CHDs的关系并非是随机的。如前所述，神经嵴缺陷包括法洛四联症及其亚型和CAT，其VSD位于隔束两肢间的流出道。此类VSD是由于胚胎发育期间，发育中的流出道间隔和隔束顶部间的内膜垫缺损，这意味着在两个房室瓣间的主动脉没有完全楔入。在左室双入口中，VSD或球室孔总为小梁肌部VSD。这是因为这个VSD代表了两个发育中心室间的持续原始的交通，其上部边缘为小弯处，下部边缘为小梁肌部间隔。 同样，并不令人惊讶的是在共同房室瓣缺损中VSD位于流入道，是共同房室连接导致的房室间隔的复杂胚胎学缺失引起的。 这三类CHD（心脏神经嵴缺陷、左室双入口、共同房室通道缺损）可被认为是心脏正常发育中不同阶段的暂停：流出道旋转和楔入、早期环化阶段、房室分割。在上述不同阶段中心室分隔是不完全的，因此此类心脏畸形一定包括VSD，该VSD位置取决于发育停止的阶段。 非恒定出现的且占主要地位的VSD 该分类包括先天性矫正型大血管转位（96%合并VSD，流出道型占92%），主动脉弓离断（93%合并VSD，流出道型占80%），右室双出口（87%合并VSD，流出道型占77%）内脏异位综合症（62%合并VSD，流入道型占71%）。先天性矫正型大血管转位是复杂的心脏畸形，其中第一形态发生异常出现在室间隔水平，导致房室连接不一致，与TGA相关。在大多数cc-TGA中VSD为流出道型，常见合并向流出道延伸，导致肺动脉、二尖瓣和三尖瓣间的纤维连接。除外合并肺动脉闭锁，VSD向室间隔的后上部分延伸可造成房间隔和室间隔对位不良并横跨三尖瓣，这在cc-TGA中较为常见。在临床病例中相关VSD的发生率较低，这反映了在解剖数据中重症疾病的比例过高的事实。 不合并VSD的主动脉弓离断罕见。此外，B型和C型被认为是心脏神经嵴缺陷，此时VSD一定为流出道型。 不合并VSD的右室双出口也很罕见，除非是DORV合并二尖瓣闭锁。DORV中大多数VSD靠近大血管（主动脉瓣下、肺动脉瓣下和双动脉下），也必然位于右室流出道的开口附近。非恒定的VSD可位于肌部、中央膜部或右室流入道附近，其发病率更低。 流入道VSD主要出现在内脏异位综合症患者。这反映了内脏异位综合症中共同房室连接的高发生率。 不同类型 一半的大血管转位患者存在室间隔完整。此外，TGA合并的VSD可以为任何类型：流出道型占40%，余为肌小梁部或中央膜部。VSD分型的分布和孤立性VSD与主动脉缩窄中相似，表明分型更倾向于随机分布。上述情况支持了以下假设，即TGA和心脏神经嵴缺陷作为流出道缺损的主要分型具有不同的基因机制。在后者，VSD恒定出现且大多为流出道型，而前者则并非恒定出现VSD且类型变化多。事实上，人群家族的基因研究和动物模型的实验研究都反映出类似Nodal和ZIC3的“单侧性基因”参与cc-TGA和内脏异位综合症的病理改变，在TGA中也同样存在。 可提出假设的是TGA或主动脉缩窄的“主要”缺陷的胚胎学机制并非同时导致VSD和主要畸形。毋庸置疑的是，主动脉缩窄合并流出道VSD和圆锥隔后壁对位不良可能为非随机相关。但是我们的数据表明在所有解剖数据集中根据支持的胚胎学机制以区分心脏缺陷是不可行的。
