JAHA丨二叶主动脉瓣疾病和狭窄的特征：澳大利亚国家超声数据库

方法和结果：使用澳大利亚国家超声数据库，研究了在其中识别出BAV的患者。将中度-重度AS（平均压差> 20 mm Hg [BAV-AS]）患者与TAV中的中度-重度AS（TAV-AS）患者进行比较。在指定主动脉瓣形态的264159名成人中，有4783名（1.8%）确诊为BAV（年龄49.6±17.4岁，男性69%）。其中，42%无AS，46%无主动脉反流。与TAV患者（n=4377，4%）相比，在BAV病患者（n=1112，34%）中检测到中度-重度AS的比例更高。BAV-AS患者年龄更小（55.3±16.7岁，77.3±11.0岁；P<0.001），测量的主动脉内径较大（37±8mm对35±5mm；P<0.001）。经年龄和性别调整的死亡率风险在BAV-AS患者中显著降低（危险比，0.53；95% CI，0.45-0.63；P<0.001）。

结论：在这项针对BAV患者的大型研究中，最大比例的患者没有明显的瓣膜病变或主动脉病变。与TAV-AS患者相比，BAV患者更可能患有中-重度AS，升主动脉更粗，且在AS诊断时比TAV-AS患者年轻20多岁。尽管如此，与TAV-AS患者相比，出现AS时BAV患者的预后似乎更好。

据我们所知，这是有史以来对BAV成年人进行的最大规模的单项研究。使用我们的大型国家超声心动图数据库，我们研究了4783名BAV受试者的疾病严重程度谱，并描述了成年期首次超声诊断时主动脉和主动脉瓣特征的广泛分布，得出了比以前那些具有显著选择偏倚的小型研究更全面的疾病异质性当代描述。此外，与TAV-AS相比，我们证明了BA-AS患者的特征和死亡率显著不同，AS程度相似。

BAV患者的特点

这项研究增强了我们对这种先天性心脏病流行病学的了解。在我们的队列中，1.8%的BAV发病率与之前从尸检和较小的超声数据库研究中估计的相符；然而，这可能低估了真实的发病率，考虑到那些终生未被诊断的患者并没有被发现。此外，那些可能在儿童时期死亡或在成年后在NEDA中心超声确诊之前死亡的患者不会被计算在这个样本中。因此这里有一个选择偏差，即只有那些存活到成年和那些被转到研究参与地点进行心脏超声检查的人被包括在这个样本中。我们还应该注意到，超过一半的个体（n=365799）没有关于主动脉瓣是二叶瓣还是三叶瓣的报告，如果排除了那些瓣膜形态未明确的研究，则表明TAVs正常的患者的发病率可能更低，为0.8%。因此，这些因素为NEDA登记中BAV发病率的1.8%估计值引入了可能的误差来源。

BAV的异质性是公认的；然而，主动脉瓣和主动脉并发症的报道发生率有相当大的可变性，这可能反映了研究样本量相对较小，以及当那些更严重的BAV疾病的研究最常发表时所产生的选择偏差。在这项研究中，许多成年人（超过40%）在平均50岁的初次超声诊断时没有明显的瓣膜功能障碍。尸检研究同样发现，相当一部分患者在死亡时二叶瓣功能正常，这重申了相当一部分BAV患者可能永远不会出现任何显著的瓣膜并发症。我们未来的计划是对NEDA中进行系列研究的个体进行研究，可能揭示进展性瓣膜功能障碍患者与未进展性瓣膜疾病患者的区别特征。

尽管很大一部分患者的AV功能正常，但仍观察到广泛的瓣膜功能障碍，分别有57.8%和54.1%的患者表现出一定程度的AS或主动脉反流。尽管出现主动脉瓣反流的患者比例与诊断时在奥姆斯特德县的一个小型社区队列中发现的患者比例相似（247/416，59%），但我们的BAV患者中出现as的比例显著高于先前报告的比例。Michelena等人发现，在他们基于社区的队列中，只有23%的人在诊断时患有AS，尽管几乎可以肯定这种差异是因为该研究中诊断时的平均年龄要年轻得多，比我们队列中的平均年龄年轻15岁。

在本研究中，我们发现BAV诊断时主动脉的平均尺寸在正常范围内。然而，这一相对年轻的患者队列中有很大一部分患有具有临床意义的升主动脉扩张，12.8%的患者升主动脉直径> 45 mm。我们注意到并关注该数据库中BAV主动脉直径测量值患者的比例相对较低，仅约三分之一的患者记录了其近端升主动脉尺寸，尽管对BAV病进行了具体识别。众所周知，BAV病可能伴有严重的后遗症，不仅累及瓣膜，还累及升主动脉，因此缺乏明确的升主动脉尺寸令人惊讶。尽管未记录主动脉尺寸的研究可能是由于图像质量差而无法进行准确测量的研究，但这不太可能解释所有报告不足的情况。这是现实世界超声心动图实践中一个重要且值得关注的既往未记录的发现，我们承认数据完整性的显著缺乏可能会影响我们发现的准确性。

除了BAV瓣膜和主动脉后遗症的多样性之外，该疾病异质性的另一个特征是各种BAV构型，通常称为形态类型，在瓣叶数量、方向以及裂缝的存在和数量方面存在差异。近来，各种BAV形态类型之间的临床差异受到越来越多的关注，某些形态类型与瓣膜和主动脉并发症的特定模式相关。NEDA队列的真实世界性质使得BAV形态类型数据无法常规获得。我们推测，许多繁忙的实验室并未常规记录该信息，尤其是在狭窄瓣膜中，其形态可能难以确定。

BAV患者中重度AS同TAV患者的比较

具有临床意义的AS在BAV患者中的患病率远高于TAV患者，约三分之一的BAV患者在诊断时患有中度至重度AS（与TAV患者的4%相比）。我们将平均AV压差20 mm Hg的切点建立在先前发表和广泛引用的NEDA证据的基础上，表明这是AS严重程度的一个重要预后转折点。BAV AS患者明显比TAV患者年轻。尽管已经认识到BAV病患者瓣膜功能障碍的发生年龄较小，但我们发现具有临床意义的AS患者的平均年龄比以前的报告要小。在2242例因BAV瓣膜病变而转诊接受手术AVR的患者（其中88%为AS）中，Michelena等人发现平均年龄为62±14岁；然而，该队列仅代表了转诊进行干预的严重瓣膜病变患者。在我们的研究中，代表更广泛的社区患者的平均年龄年轻7岁（55±17岁）。因此，我们还发现TAV AS患者的年龄差异（22岁）比以前报告的要大得多。例如，Davies等人在他们的手术系列中发现，BAV病患者比接受AVR治疗的TAV患者年轻8岁。

尽管平均年龄较小，但在我们的研究中，BAV-AS患者伴有显著主动脉瓣反流的比例高得多，这表明与具有相似AS程度的TAV患者相比，混合瓣膜疾病在BAV-AS患者中可能更为普遍。这一发现以前从未报告过，并与最近对862例混合AV疾病（至少中度AS和中度AR）患者的研究形成对比，其中大多数（81.1%）是TAV。这是一个重要的差异，需要进一步研究，因为混合AV疾病的存在已被证明具有重要的预后意义，并且所有原因的高死亡率风险可通过AVR降低。

中度至重度AS组中的平均升主动脉尺寸均在正常范围内。然而，与TAV患者相比，BAV患者的主动脉尺寸明显更大，在较小的年龄和性别匹配人群中扩展了先前的研究。尽管两组中AS的严重程度相似，但这种差异仍然存在。BAV相关主动脉疾病病因的2个主要假设与血流特征改变和导致易患扩张的固有主动脉壁异常有关。我们观察到，尽管具有相似的血流动力学特征，但BAV主动脉明显大于TAV，这可能支持BAV患者固有主动脉壁异常的理论。相反，支持流动介导理论的观点认为，已在正常功能的BAV中证实了流动紊乱，因此，在这些患者中，流动紊乱先于狭窄的发展，与TAV患者相比，BAV患者的主动脉暴露于更长时间的血流动力学紊乱。尽管我们发现主动脉尺寸存在明显差异，但缺乏数据完整性是潜在的误差来源。尽管主动脉根部尺寸报告良好，但两组中窦房结和近端升主动脉尺寸报告不佳，因此我们在进行这些观察时有一定程度的谨慎。总体而言，BAV和TAV AS患者的不同超声心动图特征主要在年龄特异性亚分析中重复出现，表明这些发现可能与所研究的2组患者之间的年龄差异无关。

在BAV AS队列中，经过年龄和性别调整的1年、5年和总体死亡率显著较低，总体死亡率的差异持续存在于年龄特定的亚分析中，这进一步支持了观察到的这种死亡率差异与年龄无关的观点。先前的研究表明，与普通人群相比，BAV患者具有相似的长期生存率。因此，TAV AS患者经年龄调整的死亡率风险显著增加，与预期不相称。TAV AS组中较高的平均右心室收缩压和较低的左心室射血分数也作为协变量包括在内，但尽管如此，TAV AS组中调整后的死亡率风险仍然较高。除了来自国家死亡指数关联的死亡率数据之外，在NEDA没有超声报告中常规包括的以外的临床数据，因此，我们无法研究任何常见相关合并症的影响。然而，我们假设TAV AS组中较高的调整后死亡率风险可能归因于显著的共存发病率，鉴于其年龄明显较大，预计会出现这种情况。此外，康等人最近证明，与密切等待法相比，在重度AS患者（其中61%为患者）中，早期手术在手术和心血管死亡率方面具有显著优势。在我们的研究中，BAV AS患者接受后续AVR的比例显著较高，因此这种较高的干预率也可能有助于我们发现，与TAV AS患者相比，BAV AS受试者的生存率更高。

据我们所知，本研究是迄今为止报告的最大规模的BAV成人系列研究，通过对超声诊断时BAV相关瓣膜病变和主动脉病变的发病率、疾病严重程度的广泛范围以及大量BAV社区患者队列提供当代见解，扩展了我们对这种复杂和异质性疾病的理解。与TAV相比，中度至重度AS在BAV成人中的患病率明显更高。这些患者比正常人年轻20多岁，伴发主动脉回流的患病率较高，升主动脉明显较大。尽管如此，与TAV和AS患者相比，BAV AS患者的调整后生存结果似乎更好。