Rongjie Zhang, et al. Inducing false lumen thrombosis for retrograde type A aortic dissection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2017
方法：本研究纳入了2015年1月到2016年1月共9例因逆行性A型夹层接受二阶段手术策略的病人。第一阶段，实验人员选用弹簧圈和Onyx胶来制造病人升主及弓部逆行假腔的血栓形成的微环境，血栓形成后第二阶段则采取TEVAR配合烟囱技术对病人进行治疗。
结果：在二阶段手术前，所有9例病人逆行性假腔均完全血栓化，而后TEVAR的成功率也为100%，其中6例应用单烟囱技术重建左锁骨下动脉，3例运用双烟囱技术重建左颈总动脉。在院及12个月的随访中没有出现死亡，相关并发症或支架诱导的新发夹层。所有病例中主动脉形态重构明显。
结论：本研究中病人短期结局较为满意。对逆行性A型夹层病人采取先诱导假腔血栓化形成为TEVAR提供足够的近端锚定区后再以TEVAR进行治疗可能为一种安全有效的方法。
这篇文章手术方法的特点就在于先在逆行性假腔中通过放弹簧圈和打胶来诱导假腔血栓形成，以此来为之后的TEVAR提供足够的近端锚定区。第一阶段手术过程如下图所示： 整个手术过程示意图如下图所示： 手术的具体过程如下： 值得注意的是，一阶段所有病人植入的弹簧圈数量在7-13个，4例病人在血栓化开始的过程中弹簧圈漂移至中段胸主动脉，3例漂移至近端胸主动脉。但随着弹簧圈一个一个的释放，血栓化的区域仍可以延伸到弓部及升主动脉（图1中首个弹簧圈即漂移至中段胸主动脉）。 所有病人的中位随访时间为12个月（范围：6-18个月），随访期间无脑梗，新发夹层，烟囱血管狭窄或堵塞等记录。一例病人术后有小的Ia型内漏，3个月后消失，此后也无新发内漏。随访过程中所有病例未出现相关并发症或死亡。术前与术后三个月胸降主动脉最大直径分别为31.0±3.7mm和31.6±3.7mm（p=0.21），对应的真腔直径分别为20.8±4.3mm和27.4±4.2mm（p<0.01）。所有病人弓部及升主的假腔均完全血栓化，8例病人胸降主动脉假腔完全血栓化，1例部分血栓化。
以往关于逆行性A型夹层的TEVAR治疗往往局限于特定的病人，而对于无法在术前确定足够近端锚定区的病人，还没有相应的TEVAR治疗策略。以往发现，若升主动脉假腔血栓化的逆行性A型夹层与顺行性A型夹层则具有不同的临床特点及预后，而对假腔已经血栓化的升主动脉进行处理，可以参考B型夹层的处理方式。因此，对于因升主动脉假腔通畅而无法获得足够近端锚定区的病人，研究者企图通过诱导升主动脉假腔血栓化来为TEVAR提供足够的锚定区。他们采用植入弹簧圈以及打胶等方法来诱导血栓化形成，最终9例病人都取得了较好的疗效，短期预后也比较理想。然而，在一期手术时，由于通畅假腔内血液流速快，血流动力学不稳定，弹簧圈存在容易漂移的问题。因此，为获得足够的血栓化程度，往往需要植入大量的弹簧圈。另外，本研究中样本量较小，随访时间较短，还需要更大样本的研究以及更长时间的随访来评估这一手术策略。 同期JTCVS上发表了相关的评述文章，文章指出，对这9例病人，研究者首次介入处理的时间都超过了14天，而在这个过程中病人假腔压力很高，病人仍然处于夹层进展的风险。评述者认为，无论逆行或顺行性A型夹层，升主动脉的受累最终都可能累及冠脉和主动脉瓣，最终导致夹层突然破裂。传统A型夹层在发病头48h内每小时死亡率增加1%，逆行性A型夹层的死亡率虽然尚无大样本报道，但其风险也不可忽视。而在一期手术前的14天的等待中，9例病人都处于这样的风险之中。评述者认为，尽管在Zhang等的报道中病人未出现相关并发症或不良预后，但该研究中病人样本量太少。同时，弹簧圈及胶水存在漂移或导致远端出现血栓化的风险，在采用这样的策略时，这些风险也要纳入考量之中。因此，评述者认为，这样的方法可能忽视了急性逆行性A型夹层的自然病程及相关风险，需要更谨慎的判断来作出治疗选择。
