二尖瓣手术高风险患者经主动脉内球囊反搏支持失败和长期生存预测的结局分析

动脉内球囊反搏(IABP)在二尖瓣手术患者中的结局预测因素仍未知。本研究旨在回顾性审查接受IABP患者的瓣膜手术，以确定IABP支持失败的预测因素，并预测必要的治疗。该回顾性观察性研究共招募了157例在术中或术后接受心脏直视二尖瓣手术和IABP植入的连续患者。进行了单变量和多变量逻辑回归分析，以确定归因于30天死亡率的风险因素。收集存活者的随访数据，研究IABP支持的影响，以评价长期结局。30天总死亡率为35.7%（56例患者）。导致30天死亡率的以下因素包括败血症(P < .001，OR：5.627，95%CI：2.422-11.683)；术后而不是术中IABP植入(P = .001，OR：6.395，95%CI：2.085-19.511)；右心衰竭(P = .042，OR：3.419，95%CI：1.225-12.257)；以及缺乏瓣下结构保护(P = .033，OR：3.710，95%CI：1.094-13.167)。此外，这些患者的随访数据显示，5年和10年生存率估计值分别为58.9%和35.7%。与术后使用IABP的患者相比，术中使用IABP的患者表现出更好的长期生存结局(χ2 = 4.291，P = .038)。总之，本研究区分了二尖瓣手术患者IABP支持30天死亡率的术前预测因素。这些结果表明，在接受二尖瓣手术的重症患者中，如果血流动力学不稳定，应考虑使用IABP进行早期干预。

引 言

主动脉内球囊反搏(IABP)是目前心脏直视手术后低心输出量综合征(LCOS)患者最常用的机械辅助装置。IABP在心内直视手术中应用的临床经验跨越40余年。先前的研究已经证明，IABP显著改善了全身血流动力学，增加了冠状动脉血流量，并降低了死亡率和并发症。首次用于冠状动脉疾病患者后不久，临床医生尝试将其用于为接受瓣膜手术的高危患者提供血流动力学支持，以证明其有效性和实用性。但是，接受瓣膜手术的患者的IABP支持结局仍比接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者差。此外，并非所有瓣膜疾病患者都能从IABP中获得成功结果，而相当多的患者在开始IABP支持后不太稳定，或最初可能稳定但随后恶化，发展为多器官衰竭。对于这些患者，应考虑通过安装体外膜肺氧合(ECMO)或心室辅助装置(VAD)进行进一步治疗。然而，在临床实践中很难做出这种决定，延迟递增治疗也可能导致不良预后。因此，在IABP支持下预测接受瓣膜手术患者的预后已成为临床实践中的一个重要问题，也是一个经济考虑点。

已经提出了几项关于使用IABP的患者预后预测的研究；但是，这些研究中纳入的研究人群主要是接受旁路移植术的患者。事实上，在亚洲国家，瓣膜手术在心脏直视手术中占很大比例，IABP被认为是亚洲国家大多数心脏中心最常用的机械辅助循环器械。然而，到目前为止，很少有研究提供关于接受瓣膜手术的IABP患者预后预测的数据。这些数据在识别从ECMO或VAD高级治疗中受益的患者方面至关重要，尤其是对于植入IABP后恶化的患者。

因此，在本研究中，我们回顾性分析了在单一置换中接受二尖瓣手术（修复或置换）和IABP植入的患者，以阐明预测早期结局的风险因素，并表明对其进一步升级治疗。

讨 论

近十年来，IABP由于其相对费用较少和易于操作，在需要瓣膜手术的患者中的临床应用越来越受欢迎。我们机构在21世纪初二尖瓣手术的危重患者中使用IABP，其在高风险患者中的有效性已得到充分证实。然而，由于瓣膜疾病的不同病理生理学和形态学，以及IABP的操作机制，其在高风险瓣膜病患者中的结局相对劣于缺血性疾病患者。最近的研究认为IABP的血流动力学效应是适度的，不会导致心输出量、左心室每搏作功指数或全身血管阻力显著增加。在过去十年中，接受新开发的机械循环辅助系统（例如VAD或ECMO）的病例数量急剧增加。关于VAD或ECMO在心力衰竭中有效性的证据已经得到确认。但是，到目前为止，关于从IABP升级到高级器械的时间，或者我们是否应该在之前没有IABP的情况下使用这些器械，尚未达成共识。这一困境在某种程度上与这些器械的固有并发症和缺点相关，例如出血、栓塞和感染的风险更高，并且没有提及高医疗支出，因为它远远超过了发展中国家大多数患者的承受能力。在这种情况下，心脏外科医生必须确定IABP在高风险二尖瓣疾病中的风险预测因素，并评价术后IABP支持的长期结局。

本研究旨在区分二尖瓣手术患者中IABP-30天死亡率的术前预测因素，本研究的结果将有利于外科医生和其他医生事先确定升级治疗的候选者，允许获得更好的结局。根据当前研究结果，IABP支持失败的独立预测因素如下：败血症(P < 0.001)；术后而不是术中植入IABP(P = 0.001)；右心衰竭(P = 0.042)；缺乏瓣膜下装置保留(P = 0.033)。脓毒症的发生是其他心脏手术中众所周知的风险因素，在该特殊人群的早期死亡风险也比较高。另本研究的重要和有趣的发现是，在单变量以及多变量分析中，IABP的支持时机的OR值仍然高于其他因素。目前的结果表明，循环支持的时机在预测瓣膜手术患者的预后中起重要作用。延迟IABP支持的决策可能使患者发生LCOS（低心排）风险升高。归因于早期死亡的另一个因素是右心衰竭，可以合理推测右心衰竭由于其运行机制，IABP支持对其无效。此外，右心衰竭最常见于风湿性二尖瓣狭窄患者，这些患者患有继发于左心房衰竭的重度肺动脉高压，最终导致右心衰竭。此外，既往临床研究报告，保留瓣下结构，尤其是后叶的瓣下结构，对二尖瓣手术的术后心输出量很重要。本研究的结果与既往研究结果一致，证实缺乏瓣下结构保留增加了接受瓣膜手术患者的心力衰竭风险和死亡率。

为了研究整个联合治疗的长期结局，进行了中位时间为44个月的随访。本研究中估计的5年和10年生存率分别为58.9%和35.7%。在大多数既往研究中，当对比缺血性以及其他低风险患者，瓣膜手术人群的长期生存率相对较差。当前研究结果与先前研究结果一致。尽管关于循环支持对瓣膜手术人群的受益的共识低于缺血性疾病，但仍认为支持IABP是有益的。然而，根据目前可用的指南，除缺血性二尖瓣返流外，到目前为止，尚未推荐二尖瓣疾病患者进行术前IABP。由于该特殊人群的预后较差，应考虑在这种情况下使用IABP的共识。

根据多变量分析，与上述预测因素相比，IABP植入时机的OR最高(6.395)。术中和术后IABP组之间的大多数术前和手术参数相似，房颤以及二尖瓣狭窄和返流的组合除外。这些证据表明，IABP植入的时间对这些患者的早期结局有很大贡献。为了进一步解释植入时间对长期结局的重要性，将存活者分为两类：术中IABP组存活者和术后IABP组存活者。基于这两组随访数据的生存分析显示，术中IABP患者的长期结局明显优于术后IABP患者。之前的几项研究报告了早期干预结果结局更好，包括短期死亡率和急性肾损伤更低；但是，这些研究中纳入的人群大多是缺血患者，仅报告了早期结局。根据11项随机对照试验(RCT)和22项观察性研究的近期荟萃分析，共纳入46,067例患者。RCT的结果显示，与无术前IABP相比，CABG前IABP可显著降低住院死亡率和30天死亡率。但是，观察性研究的结局仍存在争议，因此需要进一步研究。17据我们所知，本研究首次提供了关于二尖瓣手术人群植入时机对长期死亡率影响的数据，我们认为我们的发现为支持这一特定人群的早期植入提供了额外的证据。

目前，心力衰竭已成为心脏病学家和心脏外科医生面临的最困难的挑战。在过去的十年中，机械循环支持(MCS)的迅速发展为临床医生提供了一种选择正性肌力药物以外的替代治疗。但是，在一项荟萃分析中，在100例心源性休克患者中，比较了经皮MCS与IABP，与IABP相比，MCS在30天死亡率改善方面未显示出优势，并且与更多的出血并发症相关。在一项针对左心室射血分数降低的高风险经皮冠状动脉介入患者进行的RCT中，30天主要不良事件的发生率显示使用IABP或血流动力学支持器械的患者没有差异。这些研究表明，IABP值得早期使用，并可作为临床医生支持严重受损心室的首次尝试。递增治疗的标准仍然相互矛盾和模棱两可。本研究帮助临床医生确定升级治疗的候选者。根据本研究分析，如果患者术后血流动力学不稳定且存在上述风险因素，单独IABP支持不足，则应考虑VAD/ECMO。