干货 | 射血分数保留型心衰患者的机制、诊断和管理最新进展（上）

起初，射血分数保留（HFpEF）定义为LVEF＞40%的HF患者。然而目前HFpEF定义为LVEF＞50%、且无LVEF降低相关病史的HF患者。

最近的证据表明，随着LVEF的增加，其心衰的潜在机制、疾病表型和对治疗的反应都在逐渐转变，且具有相当大的重叠（图1）。

对于LVEF超过40%-50%的HF患者，心衰治疗通常不能有效地减少心血管（CV）死亡事件及因HF住院率，这表明了射血分数保留心衰的并发症作用。

图1  (A) HFpEF的旧概念是心脏肥大伴舒张衰竭，随着时间的推移演变成收缩功能衰竭。(B)新概念认为，HFpEF和HFrEF是不同的疾病，HFpEF由微血管炎症引起，HFrEF由心肌细胞损伤引起。(C)新兴的观点认为，HFpEF是一个在LVEF谱中存在表型重叠的概念。在整个LVEF谱中，潜在的病理生理学、死亡方式和对HF疗法的反应都在逐渐变化，影响因素包括遗传学、性别、合并症和生活方式。

HFpEF可被定义为休息或运动时LVEF正常、且左心室充盈压升高的HF。

让所有HFpEF患者接受有创运动血流动力学研究是不可行的。

在临床上，HFpEF定义为：

(1) 存在HF的症状和体征；

(2)LVEF≥50%；

(3)除外其他疾病；

(4)左心室充盈压升高或存在非侵入性的相关的证据（E:e’比值升高，左心房容积增加，钠尿酸升高）

HFpEF的诊断标准存在局限性：

首先，定义HFpEF的最佳LVEF阈值仍有争议。一些“HFpEF””随机临床试验已经使用了较低的阈值（40%-45%），从而以最大限度地提高事件发生率，提高治疗效果。

第二，NP水平可能不一定总能有助于疾病诊断，因为在HFpEF患者中（由于较低的舒张壁应力和较高的肥胖症的发病率），NP水平往往低于HFrEF患者。

第三，虽然这些标准处于静止状态下进行测量，而许多人的左侧充盈压只在运动时才会增加。如果没有出现呼吸困难或无NP升高的迹象的患者，需要进行更先进的检查，如运动超声心动图或有创运动血流动力学检查，以此提示异常的舒张压储备。

研究已证实，运动中的E:e’与侵入性测量的肺毛细血管楔压（PCWP）有相当好的相关性（图2）。然而，运动中的成像研究受到患者体型和操作者经验限制。

侵入性血流动力学检查可以直接测量运动中的PCWP，尽管其诊断阈值仍有争议（运动PCWP≥25mmHg 或ΔPCWP/Δ心输出量斜率>2.0 mmHg/L/min）。

图2  正常心脏、早期HFpEF、晚期HFpEF的左室生理。

上图：休息时（红色）和运动时（蓝色）的左心室压力-容积环的例子，说明了左心室压力（黑点）和EDPVR（黑线）。虚线代表高LVEDP，会引起呼吸困难的症状。在正常的左心室中，在运动时，EDV和ESV增加，导致每搏量增加而LVEDP不增加。在早期HFpEF中，静止时左心室生理学接近正常，但舒张期储备的减少使每搏量的增加减弱，LVEDP增加。在晚期HFpEF中，由于心室变硬，EDPVR向上和向左移动，导致LVEDP增加，甚至在静止状态下。

下图：静止时（红色）和运动时（蓝色）的E:A（脉冲波多普勒）和e’:a’（组织多普勒）波的例子描记。在正常的LV中，运动时E和e’都会增加。在早期HFpEF中，E是正常的或低的，静止时e’也低，这在没有HFpEF的情况下也可能发生（例如，随着年龄增长）。然而，在运动中，e’不会适当增加，导致HFpEF的E:e’比率较高。在更晚期的HFpEF中，高的左心房压力和僵硬的心室导致休息时E：e’比率升高。

A，二尖瓣心房流入速度；a’，二尖瓣心房舒张速度；

E，二尖瓣早期流入速度；e’，二尖瓣早期舒张速度；

EDPVR，舒张末期压力-容积关系；EDV，舒张末期容积；ESV，收缩末期容积；

HFpEF，射血分数保留的心衰；LV，左心室；LVEDP，左心室舒张末期压力。

结合患者临床特征以及诊断参数，两种HFpEF诊断算法（H2FPEF评分和欧洲心脏病学会HFA-PEFF算法）可用于鉴别HFpEF与非心源性呼吸困难（表1-2）。

这两种诊断算法的分数都能识别出HF事件的高风险患者。

表1  H₂FPEF评分

表2  心力衰竭关联PEFF算法：HFpEF（P–F）的分步方法

在正常的左心室中，由于舒张期吸力的增强，舒张期容积的增加伴随着最小的压力增加；运动时左心室舒张末期压力（LVEDP）保持正常。在HFpEF中，由于心腔僵硬度增加，与正常LV相比，舒张期压力-容积关系向上和向左移动（图2）。因此，容积的变化导致了LVEDP的大幅增加。此外，在大多数HFpEF患者中，由于收缩力储备不足和变时性下降，运动引起的心输出量的增加被削弱。在明显的HFpEF中，在休息时升高的LVEDP持续存在，导致运动耐力差（图2）。

随着LVEF的增加，HF住院和CV死亡的比例下降，这就突出了HFpEF中，非心脏机制的重要性。HFpEF中的非心脏异常可按器官系统进行分组。

• 慢性阻塞性肺部疾病、睡眠障碍性呼吸和肺实质疾病可导致肺动脉高压，最终导致右心室衰竭。

• 贫血是一种常见的合并症，导致运动不耐受和死亡率增加。

• 周围血管功能障碍也相当常见，据推测，由于氧的输送和提取受损，在骨骼肌功能障碍中起作用。

• 50%的患者存在慢性肾脏疾病，HFpEF的液体平衡受损受到肾功能障碍的影响。

• 此外，肥胖既是一种常见的合并症，也是发展HFpEF的危险因素。脂肪堆积的区域变化与不同的HFpEF风险谱相关，其中心外膜和内脏脂肪较高与HFpEF的关系最密切。

• 血浆体积膨胀可以进一步调节肥胖的HFpEF患者的体液平衡失调。

虽然所有提出的非心脏机制的复杂相互作用仍不清楚，但在较高的LVEF范围内，这些机制似乎随着HFrEF严重程度而变化，随着LVEF的增加，表型逐渐改变，CV原因的住院和死亡的比例逐渐减少。尽管如此，心脏猝死仍占HFpEF死亡率的25%，可能是一个潜在的治疗目标。

文献来源：

Heart failure with preserved ejection fraction: recent concepts in diagnosis, mechanisms and management. Heart. 2022:heartjnl-2021-319605. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319605.