【解读】2020 年心脏瓣膜病患者管理指南（五）

应获得二尖瓣平均跨瓣差以进一步确定MS的血流动力学效应，重度MS通常>5 mmHg至10mmHg；然而，由于平均跨瓣差随心率和前向血流的变化而变化，因此未包括在严重性标准中。

LA，左心房；MS，二尖瓣狭窄；PASP，肺动脉收缩压。

6.2. 风湿性二尖瓣狭窄

6.2.1. 风湿性二尖瓣狭窄的诊断和随访

6.2.1.1. 诊断测试：初步诊断

概要

    对于风湿性MS患者，TTE是确定瓣膜狭窄程度和PMBC适用性的初步诊断测试。如果考虑使用PMBC，TEE可以进一步评估是否并发MR和其严重程度，并排除左心房血栓。

具体推荐建议

1. TTE是探查风湿性MS的解剖学和功能的首选影像学检查（1）。胸骨旁长轴切面可以识别二尖瓣的舒张期穹隆特征，而短轴平面可以显示连接处融合并可以进行平面二尖瓣口的面积测量。使用3D超声心动图（TTE或TEE）可提高二尖瓣瓣口面积测量的准确性（7，8）。多普勒超声心动图测量的平均跨瓣压差应同时报告心率，因为心率过快会导致对狭窄严重程度的高估（9）。可以从三尖瓣反流速度估算右心室收缩压，同时需要对MR与其他瓣膜性病变进行检查（见7.3.1.1节）。有几个评分系统可用于评估二尖瓣形态和PMBC的预后，这些评分考虑了瓣膜增厚、活动性及瓣下腱索结构融合、钙化（10，11）。融合形态和钙化特征可以进一步预测二尖瓣交界分离术的适用性（2，3，12，13）。风湿性MS的其他评估包括二尖瓣压力减半时间，已经证实该参数受左心房和左心室顺应性的影响。如果平均跨瓣差与瓣膜开口面积不匹配，则应考虑使用其他方法，例如连续性方程（14）。

2. TEE可以很好地显示二尖瓣和左心房结构，是对不适宜TTE评估的风湿性MS患者的另一种评估方式。对于考虑行PMBC的患者，TEE可以排除左心房腔和左心耳血栓（4–6）。TEE还可用于评估考虑行PMBC患者的MR严重程度，因为TTE中左心房影可能会导致MR严重程度被低估。中度以上MR是PMBC的禁忌症。

6.2.1.2. 诊断测试

    体征或症状改变可能是已确诊的风湿性MS患者的疾病发生了进展，这与风湿热反复发作进而导致瓣膜进一步损伤、小叶纤维化和增厚导致二尖瓣逐渐变窄、进行性肺动脉高压或合并MR或其他瓣膜病变恶化。此外，风湿性MS患者症状也可以在瓣膜严重程度没有发生变化的情况下改变，这通常是由于血动力学负荷增加（例如，由于怀孕）、非心脏手术患者围手术期新发或快速房颤、发热、贫血、甲状腺功能亢进或血流动力学变化。在这种情况下，复查TTE可以量化二尖瓣跨瓣压差和瓣膜口面积以及其他可能导致症状改变的参数。

6.2.1.3. 诊断测试：常规随访

    风湿性MS是一种缓慢进展的疾病，其表现为从最初风湿性疾病到瓣膜狭窄的潜伏期很长（1-3）。在高收入国家，潜伏期通常是几十年，而在中低收入国家，潜伏期通常较短，这可能是由于反复发作的心脏炎所致。出现轻度狭窄后，尽管进展速度变化很大，但进一步狭窄的速度依然较慢（平均每年瓣膜口面积减少0.1 cm2）（3）。重要的是，即使没有二尖瓣瓣口面积进一步减少的情况，也会出现右心室逐渐增大和右心室收缩压升高。因此，即使在没有症状的患者中，以瓣膜口面积决定TTE复查间隔是疾病管理的重要方面（表4）。

6.2.1.4. 诊断测试：心导管插入术

当前，大多数患者可通过TTE进行MS及其相关病变的评估，有时也可通过TEE进行补充。但是在对一部分患者进行诊断时，其临床表现与超声心动图检查结果不一致。对于年龄较大的患者，可能需要进一步找出导致症状的其他因素，例如伴随的舒张功能障碍、左心房顺应性减退或肺血管疾病。因为心脏导管检查可以测量静态和运动状态下左心室、左心房和肺循环中的绝对压力。因此，在这些患者中，心脏导管检查可用于进一步探寻风湿性MS的血流动力学和症状改变的原因。尽管平均肺动脉楔压可以代替平均左心房压，但是由于相位延迟和压力变化的延迟传递，左心室至肺动脉楔压梯度会高估真实的二尖瓣跨瓣压差（1）。尽管如此，绝对的平均肺动脉楔压及其与左心室舒张压和肺动脉压的关系仍可提供有用的临床信息。Gorlin方程可用于独立计算二尖瓣瓣口面积（2，3）。

6.2.1.5. 诊断测试：运动测试

概要

    当风湿性MS患者的静息血流动力学与临床症状不匹配时，用多普勒超声心动图或心导管检查进行运动测试非常重要。

具体推荐建议

1. 当患者的症状明显大于或小于预期的TTE结果时，运动测试与血流动力学检查对风湿性MS的判定是有帮助的。在已发表的结果中，运动测试和多巴胺测试与多普勒超声心动图一起用来作为判定依据。但通常情况下，运动测试是首选的，因为它更符合生理要求（1-6）。大多数的运动测试实验是在跑步机上运动，在运动后立即获得图像和多普勒超声心动图，而骑自行车运动可以在运动的不同阶段获得检查数据。心导管检查时的骑自行车运动测试也可以直接测量静止和运动时的肺动脉楔压和肺动脉压力。简单的功能性的能力检测有助于量化病人的症状。同时应测量跨瓣压差梯度变化及估计肺动脉收缩压。如果病人不能运动，用抬腿或仰卧起坐等动作也可增加心率。

6.2.2. 药物治疗

概要

    在风湿性MS伴房颤的患者中，抗凝可降低血栓栓塞事件的发生率。如果风湿性MS患者以前发生过栓塞事件，或发现左心房血栓，抗凝也可以降低血栓栓塞事件的发生率。对于窦性心律伴心动过速的有症状MS患者，用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或伊伐布雷定控制心率会延长心脏舒张期，降低左心房压力。然而，对没有心动过速的窦性心律的风湿性MS患者常规使用心率控制，可能会导致心房变时性功能不全，阻碍心脏对运动的充足反应。

具体推荐建议

1. 风湿性MS伴有房颤和既往栓塞事件的患者，当出现房颤或左房血栓时，动脉栓塞风险很高。使用VKA抗凝治疗将降低栓塞事件发生率（3-7，16）。以下这点尚有争议，对于正常窦性心律的风湿性MS患者是否应该根据左心房扩张或TEE发现左房自发显影决定是否接受长期VKA抗凝治疗。左心房扩张的患者有更多的超声心动图自发显影和较低的左心耳多普勒血流速度（19），这与较高的栓塞事件发生率有关，但目前尚没有数据直接表明左心房增大与栓塞事件相关。非维生素K口服抗凝剂尚未在风湿性MS患者中进行研究，这些患者被排除在有关房颤的随机试验之外。与其他原因引起的瓣膜病相比，风湿性瓣膜病的栓塞风险要高得多。除此之外，人们还担心风湿性疾病也会影响到心房肌肉，导致左房和左心耳内的血流淤滞和血栓形成的风险增加（1）。目前尚需进一步的研究来证实这些发现（2）。

2. 风湿性MS患者容易发生房性心律失常，特别是房颤。房颤的急性发展可能会带来严重的血液动力学后果，这主要是由于快速心室率会缩短舒张期，增加左心房压力（16）。急性房颤的治疗包括抗凝和用负性传导作用的药物控制心室率。如果药物不能充分控制心率，可能需要进行心脏复律来改善血流动力学。在病情稳定的患者中，是否控制心率与心律取决于多种因素，包括房颤的持续时间、房颤对血流动力学的影响、左心房大小、既往房颤发作以及栓塞事件史。在风湿性MS患者中进行心律控制更为困难，因为风湿性疾病本身可能导致心房进行性纤维化和扩大、结间束和房间束纤维化、以及窦房结损害。

3. 在正常窦性心律的风湿性MS患者中，使用负性传导作用药物进行治疗一直存在争议。尽管降低心率和延长舒张期会降低平均二尖瓣跨瓣压，但研究表明，使用β受体阻滞剂治疗可能不会改善，甚至会降低运动耐力。这很可能由于心搏出量受限和变时性功能不全导致心输出量受限（9-11）。尽管如此，有几项随机试验对β受体阻滞剂和伊伐布雷定在风湿性MS患者治疗中的作用进行了研究，结果显示任何一种药物都可以增加运动时间并改善症状（2-15）。为了解释这些差异，早期发现β受体阻滞剂没有效果的临床试验纳入的是有潜在的变时性功能不全的老年患者，而近期显示β受体阻滞剂有效的临床随机试验主要是在在静息和运动诱发的高心率的年轻患者中进行的。因此，使用β受体阻滞剂或伊伐布雷定来改善症状，可能只对没有潜在的心脏变时性功能不全的患者有效。当考虑使用药物治疗来缓解风湿性MS症状时，需要知晓使用PMBC可以改善具有适当瓣膜形态患者的症状。

6.2.3. 干预

概要

    对风湿性MS患者的最佳治疗方法是PMBC或手术（开放或闭合的二尖瓣交界分离术）。虽然这些手术可以通过打开融合的瓣叶以缓解狭窄，但导管介入手术和外科手术都需要高水平的专业知识，应在有经验的瓣膜中心进行。在美国，PMBC使用率下降了7.5%，相应的并发症率增加了15.9%（21）。外科手术进行二尖瓣交界分离可以获得良好的短期和长期效果，但在美国，大多数外科医生并不常规采用手术切除术。因此，在风湿性MS患者的临床决策过程中，有必要了解现有干预手段的临床效果。只有在没有其他选择且患者有严重的局限性症状（图7）时，选择二尖瓣置换术。

*2+是根据Sellar的标准（0到4+）或根据多普勒超声心动图标准为低于中度 (20)。

具体推荐建议

1. 与闭合或开放二尖瓣交界分离手术相比，随机试验已经证实PMBC的安全性和有效性。在无左心房血栓情况下（6，8-12），对于瓣膜形态良好、MR小于2+的患者，PMBC与外科闭合式或开放式二尖瓣交界分离相比，具有安全性和有效性。PMBC是通过以下方式进行的，将一个或多个球囊导管穿过二尖瓣瓣膜，并进行扩张，从而使瓣膜交界处分开。在没有明显瓣膜粘连下的情况下，瓣叶活动好、相对较薄、无钙化（18，19，22，23）瓣膜形态对治疗有利。二尖瓣解剖形态学评分可以用来确定是否适合做PMBC，并评估瓣膜的融合程度和钙化程度（1，24，25）。临床因素如年龄、NYHA分级、是否伴随房颤等，也可以预测临床结局。跨瓣压差较低（<10mmHg）的老年患者，其预后比跨瓣压差较高的患者差。这可能是因为其伴随的疾病所致，如左心室舒张功能障碍和左心房顺应性差，这通常可以用房室净顺应性来衡量（26-30）。PMBC只能由有经验的术者进行，并能为潜在的并发症提供手术后援。长期随访显示，70%至80%的患者在PMBC术后初期效果良好且10年内没有复发，30%-40%在20年内没有复发（1-7）。

2. 二尖瓣手术是风湿性MS的成熟疗法，当解剖结构良好时，首选的方法是二尖瓣交界分离术（闭式即通过左心房或左心室通过非心脏直视方式，或开放即在心脏直视下进行，这种术式更大的手术）（31-36）。然而，如果存在严重的瓣膜增厚和瓣膜下纤维化伴瓣叶移位，二尖瓣置换术可能是最佳选择。除了那些瓣膜解剖结构不理想或PMBC失败的患者，中度或重度TR患者可以通过手术治疗获得更好的临床效果，如三尖瓣修复（37）。在专业水平较高的瓣膜中心接受开放二尖瓣交界分离术的患者，可能比接受PMBC的患者有更好的长期治疗效果（6，7）。由于风湿性MS的自然史具有数十年，因此，手术应推迟到患者出现严重的限制性症状（心功能NYHA III级或IV级），特别是在考虑二尖瓣修复治疗时。

3. 尽管大多数无症状的风湿性MS的患者在不进行干预的情况下，仍可常年保持健康状态。但是，肺动脉压力升高是左心房压力逐渐升高且影响肺循环的标志。肺动脉压的升高可以通过多普勒超声心动图评估。虽然风湿性MS缓解后，肺动脉压可能会下降（38），但有些患者会发展为持续性肺血管疾病。有证据表明，在MS干预前有肺动脉高压的病人长期生存率较差（14，39）。干预前肺动脉阻力升高与手术后右心室功能障碍和TR相关（40-42）。因此，如果以成功率高和风险较低时，对肺动脉高压的患者进行PMBC可以避免不可逆转的肺动脉高压的导致的不良后果。在不可逆转的变化发生之前纠正MR的治疗是非常疗效的。因此，在慢性原发性MR中，MR也是疾病。

 4. 对于瓣膜形态良好的无症状患者，由于多种原因，新发房颤可能是进行PMBC的指征。首先，房颤可能等同于症状发作，表明风湿性MS导致进行性左心房损伤。其次，房颤会增加风湿性MS患者发生血栓栓塞事件的风险。此外，房颤时舒张期充盈间期缩短和快速心室率进一步增加左心室压力。最后，房颤与风湿性MS患者的预后较差以及与PMBC后临床效果差有关（43）。理论上，PMBC后的左心房压力的降低可能有利于正常窦性心律的恢复。虽然没有随机试验可以论证早期干预的有效性，但研究证实PMBC可以改善P波的离散度，这可能会影响正常窦性心律的恢复能力（15）。

5. 在一些患者中，虽然二尖瓣面积>1.5cm2和静息平均二尖瓣梯度<10 mmHg，但也可表现出风湿性MS的症状。这可能与测量的二尖瓣瓣口面积的可变性和可靠性有关，二尖瓣瓣口面积是通过二尖瓣的短轴图像测量或使用舒张期压力减半时间间接计算而来。也有一些患者在休息时具有相对较低的跨瓣压差，但在运动时会产生较高的跨瓣压差和左心房压力增高导致的临床症状。因此，对于这些临床症状与静息血流动力学存在差异的患者，通过运动试验测量平均二尖瓣跨瓣压差或直接肺动脉楔形是很有必要的（44-48）。通过运动试验将跨瓣压差增加到 >15 mmHg 的患者，可以通过PMBC改善临床症状(16)。

6. 解剖学上的瓣膜形态和是否存在瓣膜钙化都可以预测PMBC的成功率。然而，在所有的预测系统中，这种预测能力并不是绝对的，42%的Wilkins形态评分 >8 (22,23,31,32) 的患者具有最佳临床结果（二尖瓣面积增加25%至>1.5 cm2)，38% 的具有瓣叶交界处融合钙的患者无事件生存期为1.8年(18,19,22,23)。因此，对不适合手术的严重症状的患者，即使瓣膜解剖结构欠佳，也可能从PMBC中获益（17）。对于拒绝手术且瓣膜解剖结构欠佳的患者，可以在充分告知相关并发症后，采用PMBC治疗。

颜色对应于表2。

*修复、连合切开术或瓣膜置换术。

AF，心房颤动；CVC，综合瓣膜中心；MR，二尖瓣反流；MS，二尖瓣狭窄；MV，二尖瓣；MVA，二尖瓣瓣口面积；NYHA，纽约心脏协会；PASP，肺动脉收缩压；PMBC，经皮球囊导管二尖瓣分离术。

6.3. 非风湿性钙化二尖瓣狭窄

概要

    尽管世界上大多数MS是由风湿性心脏病引起的，但钙化性MS在高收入国家的老年人群中检出率越来越高（2-10）。钙化性MS是二尖瓣环的钙化延伸到小叶基底的结果，导致瓣环缩小和瓣叶僵硬。与风湿性MS不同的是，没有瓣膜连接处融合，且小叶尖端通常不会受累。钙化性MS的进展是多变的，从每年增加<1.0 mmHg到高达9mm Hg不等（9，11）。这部分患者的预后很差，5年生存率<50%，这可能是因为高龄和其他合并症所致（4）。狭窄的严重程度很难确定，因为广泛的钙化阻碍精确的瓣口面积测量以及左心房和左心室顺应性异常导致没有严重阻塞的情况下出现高跨瓣压（12-16）。由于广泛的钙化、高龄和多种合并症，这些患者在任何干预措施时都处于高风险。因此，对于钙化性 MS 患者，任何干预的适应症都与风湿性MS的适应症不同，钙化性 MS 的干预只应在症状严重的患者中进行。非风湿性MS也可发生在放射治疗后和使用小瓣环进行二尖瓣修复（瓣环成形）后。

具体推荐建议

1. 原因如下。首先，由于钙化涉及瓣环和瓣叶基底部，不存在交界处融合，因此PMBC或外科手术进行连接处分离术无效。其次，严重的二尖瓣瓣环钙化对于外科医生来说是很具有挑战性的。因为瓣环钙化，人工瓣膜很难被牢固，而且人工瓣膜的植入可能导致瓣膜口变窄(17-22)。最后，瓣膜钙化的患者通常年老体弱且伴随多种合并症，手术风险高(1-3)。由于这些原因，干预应推迟到症状严重受限且不能通过利尿和控制心率缓解。针对这些高手术风险患者的基于导管介入治疗的方法正处于研发和评估阶段(23)。