8. 三尖瓣疾病
8.1. 三尖瓣反流的分类与分期
对于瓣膜解剖正常、无病理生理改变的轻度三尖瓣反流（TR）患者，我们往往可通过TTE发现该病的蛛丝马迹。然而，重度或进行性加重的TR则提示远期预后不良（1-7）。某些三尖瓣系统原发性病变可以导致重度TR，包括：风湿性疾病、感染性心内膜炎、先天性疾病（Ebstein’s畸形）、黏液样改变及其它破坏三尖瓣瓣叶的因素（胸部钝性伤、类癌、毒品及放射线）（表19）。此外，医源性因素导致重度TR（导线、心内膜活检）患者越来越多的出现（8-10）。绝大多数重度TR为继发性改变，与右心室重构所致三尖瓣环扩大、瓣叶移位有关。右心室重构由压力或容量负荷过重引起，可见于肺动脉高压（原发性病变或继发于左心系统病变）、扩张型心肌病（11-13）。此外，部分单纯性重度TR主要由瓣环扩张所致，这类瓣环扩张往往多见于心房颤动，但不伴肺动脉高压和左室收缩功能不全（2，14-18）。表20列出了TR的分期。无症状重度TR（C期）患者的中心静脉压升高，影像学检查示重度反流。
有症状重度TR（D期）患者表现为疲劳、腹胀和外周水肿。D期三尖瓣反流可以导致终末器官损伤，如肝衰竭与肾衰竭，且严重影响患者生存期（19-23）。TR的严重程度随前负荷与肺动脉压力而动态变化。
8.2. 三尖瓣反流
8.2.1. 三尖瓣反流的诊断
概要
TTE 可明确 TR 的病因及其对右心室的影响。若 TTE 提供的信息有限或其影像结果与患者临床表现 不符，可采用心导管协助诊断（6-10）。
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三尖瓣反流的诊断推荐 |
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推荐级别 |
证据水平 |
推荐 |
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1 |
C-数据有限 |
1.对三尖瓣反流的患者，推荐经胸心脏超声评估三尖瓣反流的病因、右心系统和下腔静脉的大小、右心室收缩功能、估算肺动脉收缩压及评估左心相关的疾病（1，2）。 |
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2a |
C-数据有限 | 2.对三尖瓣反流患者，当临床症状和非侵入性检查结果不一致或非侵入性检查结果不够全面时，可考虑进行侵入性检查评估心脏指数、右心舒张压、肺动脉压力、肺血管阻力以及行右室造影（3-5）。 |
具体推荐建议
1. TTE可用于鉴别原发性TR（瓣叶结构异常）与继发性TR（瓣叶结构正常），明确左心系统瓣膜病或心肌病，并提供估测肺动脉收缩压（11-15）。正如美国超声心动图协会与欧洲超声心动图协会所推荐的（1，2），我们应综合评估多项参数以确定TR严重程度。需注意的是，这样的评估策略仍存在局限性。对于需行左心系统瓣膜手术的TR患者，若其三尖瓣环舒张期直径> 40 mm（或大于21mm/m²），则单纯二尖瓣术后TR持续存在或加重的风险更高（13）。我们可采用TR峰值流速评估肺动脉收缩压。由于几何形态与影像采集的限制、右心室负荷的差异会影响右心室收缩功能的评估（16，17）。正常的右心室收缩功能应满足以下指标：三尖瓣环平面收缩期位移> 16mm，三尖瓣环收缩期速度>10.0 cm/s，右室收缩末期面积<20.0cm²或面积变化分数> 35%。其它影像学手段，如3D-TEE、磁共振成像、CT，有助于更精确地评估右心室状态。
2. 在评估肺动脉收缩压时，若体格检查与TTE结果不一致或两者提供的信息有限时，我们可采用有创检查测量肺动脉压力与肺血管阻力，进而做出个体化临床决策（3-5）。轻度TR或严重TR会低估肺动脉收缩压，而有创检查可直接测量，避免这种误差。对病因不明的肺动脉高压患者，有创检查可提供必要的信息；血管扩张剂激发试验后肺血管的反应性也可用该有创方法评估。直接测量右心房压力有助于临床决策；右心室造影在评估TR严重程度与右心室状态方面有其临床价值。对于严重TR病例，热稀释法测量心输出量可能存在误差。因此，为评估肺血管阻力，应采用Fick法测量心输出量。
概要
利尿剂可缓解有症状重度TR患者的体循环淤血。而对于继发性TR患者，治疗潜在原发病可减轻TR严重程度。
三尖瓣反流药物治疗的推荐 |
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推荐级别 |
证据水平 |
推荐 |
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2a |
C-专家建议 |
1.对于由严重三尖瓣反流（C和D期）导致的有症状和体征的右心衰竭时，利尿剂的使用是有效的。 |
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2a |
C-专家建议 |
2.对于由严重三尖瓣反流（C和D期）导致的有症状和体征的右心衰竭时，治疗心衰的原发疾病（如使用肺血管扩张剂减轻肺动脉压力、对LVEF降低的心衰规范化治疗、房颤节律控制）是有效的（1，2）。 |
具体推荐建议
1. 严重TR患者通常伴有右心衰的症状与体征，如外周水肿、腹水。低盐饮食、弹力袜可能有利于减轻症状。利尿剂可降低TR患者的容量负荷。临床上常采用袢利尿剂减轻体循环淤血，但由于其会加重低灌注状态而使用限制。醛固酮拮抗剂可能缓解重度TR患者的症状。由于肝淤血会促进重继发性醛固酮增多症，因此，醛固酮拮抗剂对合并肝淤血的患者更佳。
2. 药物治疗重度TR（C与D期）的效果有限。对于继发性TR患者，应进行对因治疗。对于某些合并有肺动脉高压的继发性TR患者，肺血管活性药物可降低肺动脉压压与肺血管阻力，进而减轻右室后负荷、缓解TR（1，2）；对合并有LVEF降低的心衰的患者，GDMT物治疗可减轻病情；因房颤导致的三尖瓣瓣环扩所致的TR，恢复窦性心律也有一定治疗效果（3，4）。
8.2.3. 干预时机
概要
治疗继发性TR的重点是治疗肺高压或心肌病。对适合的患者行手术治疗左心系统瓣膜疾病时，同期手术可纠治重度TR（C与D期），也可防止进展期TR（B期）进一步加重。对于单纯性TR患者（原发性、非肺动脉高压/扩张型心肌病所致三尖瓣瓣环扩张），若条件合适，也可考虑手术治疗。既往研究表明，手术治疗单纯性重度TR的死亡率高达8%-20%。但须注意的是，研究报道纳入的患者多数已出现终末器官衰竭（21）。而对于原发性重度TR患者，药物治疗预后欠佳。由于越来越多的单纯性TR患者表现为右心衰竭（23-25）、外科技术精进、适应征的选择不断规范，手术明显改善患者症状的同时风险也不断降低（图10）（11，12，15-19）。因此，新的观点认为应在单纯性重度TR患者出现右心衰竭或终末器官损害前早期干预（2，11，12，18，19，22）。
经导管介入治疗重度单纯TR的研究也正如火如荼地开展（26，27）。
具体推荐建议
1. 对于原发性或继发性重度TR患者，在治疗左心系统瓣膜病变及减轻右室后负荷后，反流程度并不能得到改善（1，2，28-31）。因此，需在同期手术纠治重度TR。左心系统瓣膜术后再次手术治疗单纯重度TR的围术期死亡率为10%-25%（1，29），而三尖瓣修复术并不会显著增加手术风险（1，2，28-31）。数十年依来，采用三尖瓣成形术治疗重度TR的病例显著增加。虽然三尖瓣成形术优于三尖瓣置换，但在三尖瓣瓣环明显扩张或瓣叶存在病变时，应考虑行瓣膜置换术（28，31）。观察性研究表明三尖瓣成形术风险低于置换手术。这一差异可能源于手术适应症的不同，瓣环严重扩张或瓣叶异常的患者为防止残余返流或复发而采取三尖瓣置换术。对于重度右心室收缩功能不全及难治性肺动脉高压患者，考虑到术后右心衰风险，医生应权衡三尖瓣手术利弊。
2. 若左心系统瓣膜手术时未同期治疗轻中度继发性TR，约有25%的患者TR会进行性加重，影响远期心功能与寿命（32）。TR持续存在或发生进展的危险因素包括三尖瓣瓣环扩张（直径＞40mm或术前TEE测得收缩末期瓣环直径/体表面积指数＞21mm/m²，术中测得三尖瓣连合间距＞70mm）、左心室功能异常和重构程度、瓣叶移位高度、肺动脉高压、房颤、右心室起搏器或心律转复除颤器导线跨三尖瓣（3-10，33-36）。尽管缺乏生存与主要不良事件等数据，一项前瞻性随机对照试验及多项观察性研究发现，对于功能参数或超声心动图提示瓣环扩大的进展期TR患者（B期），同期行二尖瓣手术与三尖瓣修复对患者有益（3-10，33-35）。鉴于TR可随前负荷、肺动脉压力变化而动态变化，因此，既往出现右心衰症状或体征则提示重度TR，同时应将其视为同期行三尖瓣修复的手术指征。
3. 对有症状的原发性重度TR患者，三尖瓣手术可减轻或消除返流，进而缓解全身静脉淤血、肝淤血，同时降低利尿剂用量（11，12，20）。对合并淤血性肝病的患者，手术治疗可以防止难治性肝硬化。患者的远期生存及生活质量与右心室残余功能密切相关。由导线、心内膜活检所致症状性原发性重度TR，病情进展迅速，应在出现右室功能不全前进行手术治疗（11，37）。对于无左心系统瓣膜病的患者，应在出现右心室重度功能不全或终末器官损害前对症状性原发性重度TR进行干预。目前尚缺乏对TR早期干预的随机研究。鉴于早期干预TR存在风险、干预后TR缓解程度有限、现有三尖瓣修复/置换技术治疗效果持续时间不够理想，TR早期干预的临床获益有限。
4. 越来越多的临床工作者注意到，TR的进展与房颤、三尖瓣瓣环扩张有关（一种继发性TR）（23-25）。需注意的是，房颤相关TR的病理生理改变与其它继发性TR有着本质上的不同。房颤相关TR的右心室基底部与瓣环明显扩张，而由肺动脉高压或心肌病引起TR则表现为右心室长轴增加及瓣叶移位（24）。此外，房颤相关TR进展更快、右心房及右心室扩张迅速。对这类患者，当进展为重度TR且出现症状时，在明确适应征后行手术干预可缓解症状并改善生存质量。在进展为右心室重度功能不全或出现终末器官损害之前进行干预，则整体治疗效果更佳。对单纯性TR患者，层出不穷的术式及不断优化的适应征已将手术死亡率控制到较理想的水平（<4%-5%）（2，11，12，15-19，22，38）。
5. 对无症状或症状轻微的原发性重度TR患者而言，最佳手术时机尚不明确。类癌心脏病、三尖瓣瓣叶连枷样改变的研究较少。参考前述经验、借鉴重度MR的治疗原则，对于原发性重度TR患者，若病情将进一步加重但手术风险尚可接受，可根据右心室大小与功能评估决定是否行手术干预（13，14）。对不伴合并症的患者，如外伤所致重度TR患者，若无右心室功能不全或肺动脉高压，手术治疗TR的风险较低（手术死亡率＜1%-2%）。
6. 重度TR的患者往往在病程晚期才接受单纯三尖瓣手术，而此时患者已出现右心衰竭的症状与体征。因此，该类手术的未校正死亡率远超单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术；而左心系统瓣膜手术后再行三尖瓣手术进一步扩大该差异。此外，若左心系统瓣膜术后行三尖瓣手术时存在右心衰竭，则手术死亡率更高（1，2，39）。此外，较高的手术死亡率还可能与残余肺动脉高压、左心室功能不全及其它瓣膜性疾病有关。鉴于再次手术的高风险，我们需斟酌是否在行左心瓣膜手术时同期修复功能性TR，以防止术后进展为重度TR。然而，若未出现重度肺动脉高压或右心室收缩功能不全，可在二尖瓣术后再次手术治疗有症状的单纯性重度TR。且手术应在进展为右心室重度功能不全或出现终末器官损害（肝衰竭或肾衰竭）前进行才可以改善右心衰竭的症状（11，18）。
颜色对应于表2。
GDMT，基于指南的管理和治疗；HF，心力衰竭；PAP，肺动脉压力；PH，肺动脉高压；RV，右心室；TR，三尖瓣反流；TV，三尖瓣。
9. 肺动脉瓣疾病
详见成人先天性心脏病的管理（1）。
10. 混合瓣膜疾病
10.1. 混合瓣膜疾病的诊断
概要
混合瓣膜疾病是指：1）单个瓣膜发生狭窄合并关闭不全；2）两个瓣膜发生狭窄或关闭不全。这类疾病给心脏重构、心室功能的评估及干预时机的选择带来了其特有的困难（1-5）。在这类疾病中，往往是单一瓣膜病变占据主导地位（如狭窄或关闭不全、二尖瓣或主动脉瓣病变），其症状与病理生理改变与单一病变类似。当以压力负荷增加为主时，常见心脏向心性肥厚改变；而以容量负荷过重为主时，常表现为心腔扩大与离心性肥厚。对于上述情况，应遵循指南针对主要瓣膜病的建议进行诊治。在另一些混合瓣膜病患者中，不同的瓣膜改变导致复杂的病理生理改变，从而造成了诊治上的困难。有可能任一瓣膜病变都不能达到如前所述的C期疾病，然而多个瓣膜疾病共同作用则严重到足以影响临床结局。在过去，混合瓣膜病多由风湿性疾病引起。而现在，退行性疾病或胸部射线照射史愈发成为主要病因（5）。该病的临床诊疗非常复杂，必要时可转诊至综合性瓣膜中心进行治疗。
联合瓣膜病变的诊断和随访推荐 |
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推荐级别 |
证据水平 |
推荐 |
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1 |
C-专家建议 |
1.对联合瓣膜病变的患者，推荐经胸心脏超声评估病因、严重程度和病理生理影响。 |
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2a |
C-专家建议 |
2.怀疑联合瓣膜病变的患者，通过标志物或测量静息或运动后的血流动力学参数以评估心脏充盈压是合理的。 |
具体推荐建议
1. 鉴于混合瓣膜病机制复杂，我们需综合影像学检查评估单一病变的同时，需要综合考虑这些病变对病人的整体影响。TTE作为标准检查手段，可用于测量射流速度、瓣膜口面积、返流束及返流口面积。由于病情不断进展，我们可采将TTE获取病理解剖与病理生理基线资料作为后续对比的依据。既往已证实多普勒血流动力学检查可评估单一瓣膜病变，但鲜有学者研究它在多瓣膜病的诊断作用。混合瓣膜病患者的瓣膜区域血流信号异常导致TTE对瓣膜区钙化评估能力有限（2-5）。
2. 鉴于混合瓣膜病机制复杂，我们需综合考虑以做出最终临床决策。尽管目前仍缺乏关于混合瓣膜病的自然病史的资料，我们可以推断这类疾病同其它瓣膜病变一样，一旦出现症状即提示预后不良。然而，要确定混合瓣膜病与症状间的因果关系仍存在很大困难，尤其当TTE提示中度而非重度瓣膜病变时。脑钠肽、心导管充盈压升高提示症状由心脏疾病引起，可用于进一步评估病变程度
10.2. 混合瓣膜疾病的干预时机
10.2.1. 主动脉瓣狭窄合并反流的治疗
概要
对于主动脉瓣狭窄（AS）合并反流（AR）且跨瓣射流速度≥4 m/s的患者，施行主动脉瓣置换术的适应症与单纯重度AS患者的一致。
主动脉瓣狭窄合主动脉瓣关闭不全的手术时机推荐 |
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推荐级别 |
证据水平 |
推荐 |
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1 |
B-非随机对照研究 | 1.对有症状的主动脉瓣狭窄合主动脉瓣关闭不全的患者，跨瓣流速≥4.0 m/s或平均跨瓣压差≥40mmHg，推荐行主动脉瓣置换手术 （1，2）。 |
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1 |
C-专家建议 |
2.对无症状主动脉瓣狭窄合主动脉瓣关闭不全的患者，跨瓣流速≥4.0 m/s和左心室射血分数<50%，推荐行外科主动脉瓣置换手术（1，2）。 |
具体推荐建议
1. 我们将单纯中度AS或AR划分为B期、进展性疾病，提示无需实施治疗方案。对于混合瓣膜病，中度病变可致某些患者出现症状。以往的争议在于，若没有主动脉瓣返流，主动脉射流速度与跨瓣压差会相应减小，很明显其仅能达到中度病变的标准，而不符合重度AS的标准，因此无需干预。但近期研究表明，在混合瓣膜病中，中度瓣膜病变的病程、死亡风险与单纯重度AS相似（1，2）。对于这类多瓣膜疾病患者，只要达到重度AS的任意一条标准，就应行主动脉瓣置换。关于经导管主动脉瓣置入术（TAVI）或外科主动脉瓣置换术（SAVR）的选择，请参阅3.2.4.2章节。
2. 对于左心室功能不全（LVEF<50%）的中度AS合并中度AR患者，若难以用其它疾病解释左心室功能不全。那么，我们应视瓣膜病为病因，并建议对这类患者应行外科换瓣治疗（1，2）。
10.2.2. 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流的治疗
对于AS合并MR的患者，临床决策复杂且困难。在确定最佳治疗方案前，应仔细鉴别、去伪存真，在多学科会诊后与患者共同决策。除非手术风险高危或存在手术禁忌，合并重度AS的与重度原发性MR患者需行SAVR与二尖瓣手术。对手术风险高危或存在手术禁忌的患者，分期手术有一定治疗效果，即先行TAVI再行二尖瓣TEER治疗。而对于重度AS合并重度继发性MR患者，可选择SAVR同期二尖瓣手术或分期先行TAVI再行二尖瓣TEER治疗。因缺乏足够的研究数据支持，不同干预的推荐等级尚无法明确。指南编写委员会针对这类混合瓣膜病制定了一份干预对照表（表21），供读者参考。需注意的是，我们有必要评估这些干预措施的短期与远期疗效。
术式选择基于如下考虑：
n 大多AS患者合并明显的MR，MR可由瓣膜器质性改变（原发性）引起，也可见于左心室重构（继发性）。虽然主动脉瓣置换纠正AS后可减轻左心室压力、降低跨瓣压差，进而减少MR程度，但仍有许多患者MR在术后并未得到改善。事实上，由于二尖瓣自身病变未得到治疗，相较于继发性MR，主动脉瓣置换术后原发性MR大多会持续存在（1-5）。因此，对于AS合并MR的中低危患者，尤其是可行二尖瓣修复时，应同期对两个瓣膜病变进行手术治疗（1）。
n 对于AS合并重度原发性MR患者，若二尖瓣难以修复，应在多学科会诊和考虑各种因素（如同期二尖瓣置换的风险）后决定最终治疗方案。日后二尖瓣TEER可作为备选治疗方案。但对于不能外科手术修复的MR患者，临床效果欠佳。综上，鉴于主瓣置换术后MR能否改善难以明确，对手术风险在可接受范围的患者，可考虑行主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换术。
n 对于手术风险高危或存在手术禁忌的重度AS患者，TAVI是最佳治疗方案。如前所述，主动脉瓣置换不能改善原发性MR（2-5），若TAVI术后MR症状持续存在、且无解剖禁忌的患者，可经皮二尖瓣修复，以减轻MR并缓解症状（6）。
n 对合并继发性MR的AS患者，外科主瓣置换或TAVI后MR能否的改善尚不明确（2-5，7-10）。相较于原发性MR，主瓣置换术后继发性MR得到改善的可能性较高，但也有很多患者，反流程度不能缓解，甚至出现加重（7-10）。主瓣置换术降低左心室压力却未能改善继发性MR的机制尚不明确。与TAVI时无法处理二尖瓣不同，外科主瓣置换术可同期探查并纠治二尖瓣病变。对于合并继发性MR的AS患者，另一种方案是先行TAVI，若术后重度MR、症状持续存在且无解剖无禁忌，则行二尖瓣TEER（6）。对手术风险高或存在手术禁忌的患者，应优先考虑经导管治疗。
10.2.3. 二尖瓣狭窄合并反流的治疗
MS合并MR多为风湿性瓣膜病所致。这类混合瓣膜病偶尔也可继发于二尖瓣瓣环严重钙化。MS可让左心室免受单纯MR所致高容量负荷，从而导致患者无临床症状。然而，当MR向左心房的返流量增加及MS引起的左心房流出道梗阻共同作用使得左心房压力升高时，患者可出现相关症状。左房增大、二尖瓣跨瓣压差升高、左心房压力或肺动脉楔压增高均提示症状由瓣膜病变引起。对有症状的患者，若利尿效果欠佳且患者出现严重活动受限时，则应考虑行二尖瓣置换。
10.2.4. 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣反流的治疗
MS合并AR通常由风湿性心脏病引起。就这类疾病而言，MS往往更为严重。但是，MS可减少左心室充盈，继而减低搏出量、减轻主动脉瓣反流（1，2）。此外，MS可减小左心室，从而导致AR的严重程度进一步被低估。因此，为准确评估AR的反流分数，应采用主动脉造影，而非超声心动图测得的AR反流速度。对于使用利尿后仍存在严重症状的患者，应行瓣膜手术治疗。若二尖瓣瓣膜解剖形态尚可，可在PMBC缓解AS后行主动脉瓣置换，也可以选择SAVR与同期直视下二尖瓣交界分离术。双瓣膜置换术的死亡风险较高，而上述两种干预策略可规避这种风险（3）。
10.2.5. 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄的治疗
MS合并AS绝大多数由风湿性心脏病引起。对临床医生而言，其诊治策略尚不明确。重度MS与重度AS均可降低心输出量，减少其他瓣膜的跨瓣血流量与跨瓣压差，让我们低估瓣膜狭窄的严重程度。为全面评估每个瓣膜病变的严重程度、明确合理的干预措施，通常需采用超声心动图或有创血流动力学监测手段。
来源：CardiothoracicSurgery
