【解读】2020 年心脏瓣膜病患者管理指南（六）

7. 二尖瓣反流

7.1. 急性二尖瓣反流

    二尖瓣各部分的受损均会导致急性MR。感染性心内膜炎会导致瓣叶穿孔及慢性瓣叶破裂。二尖瓣粘液瘤的病人可能会发生自发性的腱索断裂。乳头肌断裂常发生于ST段抬高型心梗患者中，多见于下壁心肌梗死。左心室、左心房的急性容量负荷过高会导致肺淤血及心输出量降低（1-4）。尽早诊断和及时处理往往可以拯救生命。

7.1.1. 急性二尖瓣反流的诊断

    对于急性MR的患者，TTE是评估左心    室功能、右心室功能、肺动脉压及二尖瓣功能的首选影像学方法。对于可能由慢性腱索断裂导致严重MR的患者，通常会伴随因血流动力学异常而产生的呼吸困难。突然的左心室高负荷增加了左心房及肺静脉压力，从而导致肺淤血及缺氧。于此同时，组织的低血流灌注及左心室收缩压降低，导致跨瓣压差降低，从而导致了二尖瓣提前关闭。因此，二尖瓣关闭不全的杂音可能短促且不明显，并且超声下的血流信号亦不明显。在心梗伴随急性血流动力学不稳定，但TTE证实左心室高动力性且排除了其他退化因素导致的新功能恶化时，TTE进一步探查乳头肌、腱索断裂、瓣膜赘生物、瓣周脓肿等需紧急手术的情况非常有必要（1）。

7.1.2. 治疗方案

    使用血管扩张剂可以改善急性MR的血流动力学。在急性MR中使用血管扩张剂的目的是降低主动脉阻力，从而减少左心室向左心房的反流，降低二尖瓣反流，增加左心室到主动脉的正向血流输出（1，2）。通常采用易于静脉滴注的药物进行，如硝普纳及尼卡地平。血管扩张剂应禁用低血压的情形，因为血管张力降低时，降压药会进一步加重低血压。主动脉内球囊反搏（IABP）对于急性MR的治疗有一定帮助。IABP可以降低收缩压，从而降低左心室后负荷、增加输出量的同时降低反流。此外，IABP可以增加舒张压及平均动脉压，从而有助于体循环。ECMO的使用可以减少急诊手术前的血流动力不稳定所带来的损伤。

7.1.3. 干预

    对于有症状的急性原发性MR患者，及时的二尖瓣手术（如果可能的话，最好是二尖瓣修复）是能够拯救患者生命的。急性原发性MR的严重程度往往是不同的。因为左心室扩张可以降低充盈压、增加输出量，因此，一部分二尖瓣反流程度较大的患者可以通过左心室扩张发生代偿作用。然而，大部分急性严重的MR患者需要手术恢复正常的血流动力学状态及缓解症状（1–5）。这对于因乳头肌断裂而导致的严重MR的患者尤为重要，因为发生这类二尖瓣反流时患者耐受性很差。

7.2. 慢性原发性二尖瓣反流

7.2.1. 慢性二尖瓣反流的分期

    在评估慢性二尖瓣关闭不全的患者时，区分慢性原发性（退行性）二尖瓣关闭不全及慢性继发性（功能性）二尖瓣关闭不全是很重要的，因为这两种情况的差异很大。原发性二尖瓣关闭不全是二尖瓣病变所导致的，而继发性二尖瓣关闭不全是由心房或心室病变所导致的。在原发性二尖瓣关闭不全中，一个以上的瓣叶成分（小叶、腱索、乳头肌、瓣环）的病变导致二尖瓣功能不全，从而导致收缩期心室至心房的血液反流（表17）。在发达国家中，二尖瓣脱垂是导致慢性原发性MR的主要原因，其病因及表现较广泛。年轻人主要表现为前叶、后叶及腱索严重的粘液样变性及脱垂（Barlow’s valve）。部分患者出现室性心律失常、二尖瓣环断裂及左心室扩张。另外，老年患者会出现弹性纤维缺乏的疾病，这种疾病因腱索缺乏结缔组织而导致断裂。两种不同的病因对于手术存在一定影响。其他不常见的慢性原发性MR的病因包括感染性心内膜炎、结缔组织疾病、风湿性心脏病、二尖瓣裂和放射性心脏病。如果慢性原发性MR所导致的高容量负荷持续时间长且严重，则会导致心肌损害、心衰甚至最终导致死亡。在不可逆变化发生前纠正二尖瓣反流，可以使损伤心肌得到恢复。

7.2.2. 慢性原发性二尖瓣反流的诊断及随访

7.2.2.1. 诊断方法：初步诊断

概要

    对于原发性MR患者，TTE是观测瓣膜形态、评估二尖瓣反流严重程度及左心室形态的首选影像学检查。当从TTE中获得的信息不充分或不一致时进行TEE、CMR或心导管检查。TEE也被应用于二尖瓣介入治疗。

具体推荐建议

1. TTE可以为慢性原发性MR的临床决策提供必要的诊断数据（1-5，12）。慢性原发性MR患者的预后取决于病变的严重程度（5）、患者症状严重程度（13-15）、左心室病变程度及瓣膜病变是否可以得到修复。瓣膜修复可行时，应优先选择瓣膜修复术而不是二尖瓣置换。通常只有严重的MR会导致一些的不可逆转的后遗症。MR中适当左心室充盈有利于增加左心室射血分数且不会减弱左心室收缩力。因此，MR患者的正常LVEF大约为70%。当左心室射血分数下降到60%或左心室收缩期末直径≥40mm时，则认为存在左心室功能障碍（16-18）。虽然心室容积可以提供有关心脏重构的信息（19），但在临床中，二维超声的测量准确性欠佳。MR的严重程度评估需综合考虑所有的可用的测量指标。这些指标包括有效瓣口面积、反流量、反流指数（通过近端等速表面积或多普勒流量计算法测得）（1-3，5，20）、彩色血流面积、射流紧缩口宽度、连续波多普勒强度分析和二尖瓣反流束速度曲线等。在二尖瓣脱垂的中，MR可能并非发生于非全收缩期（收缩期中晚期）。传统的彩色多普勒超声检查可能会在单一图像上高估其严重程度，因此，在评估其严重程度时需要特别注意。在这种情况下，容积测量是一种更好的评估方式（9）。

2. 由于TEE能提供更好的二尖瓣图像，因此当TTE不能满足前述的需求时，应行经TEE检查。在感染性心内膜炎所致的MR中，TEE可以发现其他心脏结构隐匿感染，比TTE更具有优势。TEE可以对反流严重程度进行更精确的定量测量，能更好地评估瓣膜修复成功的可能性。三维TEE有助于进一步显示异常的二尖瓣解剖，提供瓣膜的手术视图。由于手术死亡率低，同时避免了人工瓣膜相关的并发症，因此，二尖瓣修复比瓣膜置换术更佳。尽管瓣膜修复还是置换的需要根据术中情况决定，TEE有助于提前预估手术策略。如果可以进行二尖瓣修复，那么应该疾病进程早期进行，而不是等到需要瓣膜置换时进行。

3. 在大多数情况下，TTE可以为MR患者提供足够的心脏评估数据。但当TTE图像质量较差时，CMR在MR的患者术前评估中具有一定价值。CMR可以提供关于左心室容积、右心室容积和左心室射血分数的高精度数据，也可评估反流指数、MR的严重程度（6-9）。然而，大量患者的预后数据来源于超声心动图检查，而CMR数据能否与超声心动图一样评估患者预后这一问题尚不清楚。此外，CMR在评估二尖瓣病变解剖方面意义不大。

4. MR手术中应常规使用TEE。虽然这最终需肉眼检查瓣膜才能决定瓣膜修复方式，但手术开始前，TEE可以让外科医生更好地了解瓣膜的解剖结构和可能需要进行的修复类型（10，11）。术中三维TEE（“手术示图”）有助于进一步观察异常的二尖瓣解剖。由于麻醉会降低后负荷、前负荷和二尖瓣关闭力度，因此，应在与清醒状态相同的负荷条件下评估MR的严重程度。术中TEE对评估术中修复效果非常有用（11）。由于轻微的术后残余反流也会增加瓣膜修复晚期失败率，需再次手术（21），因此，外科医生应努力进行近乎完美的手术修复。在生理充盈压和血压稳定后，使用TEE来判断瓣膜修复术后效果。若术中TEE检测到较多残余反流，则通常需要进行再次修复。TEE还有助于诊断左心室充盈不足，因为这可能导致收缩期前叶运动伴流出道梗阻和不必要的修复。对于那些有高手术风险的原发性严重MS患者，TEE有助于确定是否可行经导管二尖瓣修复（22，23）。

7.2.2.2. 诊断方法：症状及体征改变时

概要

    在随访过程中，原发性MR的患者出现新症状时，复查TTE可以提供临床相关信息。

具体推荐建议

1. 严重MR患者一旦出现症状（劳累性呼吸困难、端坐呼吸或运动耐量下降），即使左心室功能尚可，也是二尖瓣干预的指征（2）。上述症状是MR病理生理的明显表现，表明可能存在左心室或左心房顺应性的改变、肺动脉压力升高、右心室功能下降或存在TR。因此，如果可以排除其他因素，表明症状的出现增加了影像学难以获得的病理生理证据。此外，目前没有证据表明当临床症状出现时，使用利尿剂或其他疗法可通过缓解症状来改善患者预后。一旦症状发生且由MR引起，即使药物已改善患者状况，二尖瓣手术仍可改善自然病程。在临床症状出现时，推荐复查TTE以明确这些临床症状是否由MR及其对左心室的影响所致。若明确，则支持性手术治疗（1）。新发房颤也支持复查TTE，以明确反流程度是否加重及左心室情况。

7.2.2.3. 诊断方法：常规随访

概要

    无症状的严重原发性MR患者需要定期复查TTE，以确定干预的最佳时机。生物标记物和左心室功能的其他测量，如左心室整体纵向应变力，也有助于指导干预时机。

具体推荐建议

1. 对无症状的严重原发性MR（C1期）患者，每6~12个月进行一次TTE，评估左心室功能（左心室射血分数和左心室收缩末内径）和肺动脉压的监测（1，2，4，5，7-11）。慢性严重MR患者的耐受性较差，平均每年约8%的患者会接受手术（5，10）。这种进展因人而异，并且如果在症状出现后未得到及时的干预，则预后较差。此时应将患者转诊到综合瓣膜中心进行早期修复或密切监测。由于超声心动图测量值是可变的，基于这些测量值的医疗决策应通过多次的TTE进行确认。由于随着时间推移，瓣膜反流可能会恶化。因此，对于轻度慢性原发性MR患者（A和B期），应定期使用TTE评估MR严重程度变化，监测频率取决于瓣膜解剖结构和其他因素。由于这一过程发展缓慢，MR可以在没有任何症状和体征的情况下，出现严重反流和左心室功能障碍（表4）（3，6）

2. 症状的出现是MR的自然病程上的一个重要分界点，也是需要进行医学干预的触发因素。由于症状是逐渐缓慢出现的，患者可能无法意识到而忽视症状。利钠肽水平测量为慢性严重MR患者提供了客观证据，利钠肽的升高表示左心室更依赖前负荷来维持足够的心输出量（12-18，20）。因此，当其他数据不一致时，血清利钠肽升高可能有助于医疗干预决策的制定。在决定MR干预时机方面，左心室射血分数是左心室功能的关键决定性因素。然而，左心室射血分数受左心室前负荷影响。因此，在MR中左心室射血分数及左心室功能经常被高估。整体纵向应变虽然也是负荷依赖的，但对慢性MR患者的左心室功能障碍更为敏感，其可在左心室射血分数出现异常之前就发出左心室功能下降的警告（15，16，19，21）。因此，新的左心室收缩功能标志物，如整体纵向应变，可能是评估慢性MR患者左心室功能的有用辅助手段。

7.2.2.4. 诊断性检查：心导管检查

    当临床评估和无创检查在二尖瓣严重程度、左心室功能或是否需要手术方面不确定或不一致时，左心室造影及血流动力学测量是有帮助的。在大多数情况下，非侵入性成像足以评估MR。然而，在某些情况下，有创血流动力学评估是必要的，特别是当临床症状和无创检测之间存在差异时。即使患者无明显症状，升高的充盈压力亦可证明存在心脏原因所导致的呼吸困难，并提示可能存在严重病理生理异常。相反，对有症状的患者进行常规的有创血流动力学检查，若其结果提示MR不太严重，则提示临床症状并非由心脏病变引起。血流动力学评估对伴有肺部疾病的患者尤其有帮助。正常的左心房压力（或肺动脉楔压）和较大的跨肺压差提示肺动脉高压是由肺部疾病引起，而非二尖瓣病变所致。左心室造影也对诊断有一定帮助。相比于多普勒心脏超声通过测量二尖瓣流速测定反流量，心室造影可以通过测定造影剂密度差异确定左心室到左心房的反流血流量。虽然是通过半定量方式测定反流量，但心室造影可以帮助定量测定MR的严重程度。当静息状态下反流不确定时，通过运动或抬腿等血流动力学干预手段可能会对反流程度测量具有帮助。

7.2.2.5. 诊断性检查：运动测试

概要

    在看似无症状的严重原发性MR患者中，结合血流动力学的运动试验可以提供额外的诊断和预后信息。

具体推荐建议

1. 症状的出现是严重MR的一个关键进展，然而，一些患者可能并没有意识到症状、否认症状，或通过改变生活方式而保持无症状。心肺运动测试可以对患者真正的运动耐量进行测量，也为未来症状评估的建立基线。当患者诉有症状时，他们通常在活动时主诉呼吸困难，然而，无创评估手段通常在休息时进行。因此，对于无症状的中重度慢性原发性MR患者，运动超声心动图或运动有创血流动力学检测会提供常规运动试验以外的重要预后信息（1-4）。MR可能在运动期间恶化或发生心室负荷显著升高，这有助于证实MR是患者呼吸困难的原因（1-4）。

7.2.3. 药物治疗

摘要

    在原发性MR患者中，没有足够证据表明血管扩张剂治疗可以降低MR的严重程度。然而，合并左心室收缩功能异常或高血压的患者都应给予GDMT。

具体推荐建议

1. MR和左心室功能不全会导致心肌损害和心衰。当出现左心室收缩功能不全时，通常需要手术治疗。然而，对于那些不手术（或经导管修复）或将推迟手术的患者，治疗收缩功能障碍的药物可能有助于治疗左心室功能障碍。虽然关于合并左心室功能障碍的MR患者的相关数据很少，但这类患者的治疗应包含心力衰竭治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI或ARB及可能的醛固酮拮抗剂（1-3）。使用β受体阻滞剂可逆转左心室功能障碍。与未服用这些药物的患者相比，接受β受体阻滞剂的患者可能有更好的手术结局且左心室功能障碍出现较晚（3）。ACEI对存在左心室功能障碍的二尖瓣反流并没有明显效果。由于醛固酮拮抗剂被认为可以抑制纤维化，其在很少发生纤维化的MR患者中的作用尚不清楚。

2. 由于血管扩张剂治疗对急性重度症状性MR有效，因此，通过降低慢性无症状且左心室功能正常的MR患者的后负荷以延缓手术似乎是合理的。然而，针对该疗法的研究数量有限且结果并非令人满意，结果显示该治疗方式很少或几乎没有临床益处（4-8）。相反，由于血管扩张剂减小左心室大小和二尖瓣关闭的力度，导致可能的二尖瓣脱垂增加，从而加重MR的严重程度（6）。因此，上述治疗不适用于合并高血压的患者。众所周知，高血压与并发症率和死亡率相关，且左心室收缩压升高会增加二尖瓣收缩期跨瓣压差而加重MR严重程度。因此，高血压必须进行治疗。

7.2.4. 干预

摘要

    前叶或双叶原发性二尖瓣病变的修复手术更复杂（20，23，26），修复后的长期效果不如简单的后叶修复确切。对接受复杂修复术的患者进行15 – 20年随访发现，80%的患者无需再次手术，60%的患者无中度或重度MR复发。在大型瓣膜中心进行二尖瓣膜修复的患者长期随访结果优于二尖瓣置换（27-29），即使在老年患者中结果亦如此（30，31）。即使在因乳头肌破裂、感染性心内膜炎、二尖瓣裂等导致的严重MR中，也应尽可能的尝试行二尖瓣修复。然而，在较年轻的患者中，复杂的二尖瓣修复长期结果可能与经过精确抗凝处理的二尖瓣机械瓣置换术的长期结果相似。心脏瓣膜团队应将复杂的修复手术分配给经验丰富且手术后近远期预后较好的心脏外科医生。二尖瓣修复手术的比例和术后效果与二尖瓣手术量有关（21，27）。在每年二尖瓣修复手术量超过50例的大型心脏中心中，住院期间死亡率平均降低50%，然而，一些小型心脏中心的手术结局优于中-大型心脏中心。这表明医院或医生个人手术量不应该被用于衡量外科医生的真实的手术修复率和手术效果（图8）。严重原发性MR伴AS患者的管理将在混合瓣膜病部分（10.2.2节）讨论。

具体推荐建议

1. 原发性MR是一个关于瓣叶开合的机械性问题，只有机械性的方法才能解决，即二尖瓣机械性干预。即使左心室功能正常，严重MR引起的症状也会使预后恶化（1，2），甚至轻微症状也会影响预后（2）。因此，症状的出现是立即进行二尖瓣手术干预的指征。

2. MR治疗的目标是在发生左心室收缩功能不全及对预后产生不良影响之前纠正二尖瓣反流。二尖瓣手术的理想时机是当患者左心室临近但尚未达到收缩功能障碍的标准（左心室射血分数≤60%或左心室收缩末内径≥40 mm）（3，7，16）。由于症状并不总是与左心室功能障碍一致，因此在出现严重功能障碍之前，影像学监测可用于决定手术时机。如果已经存在中度左心室功能障碍，二尖瓣手术后预后更差（5-7，9，10，16）。因此，进一步延迟手术（尽管没有症状）将导致更严重的左心室功能障碍和更糟糕的预后。由于MR导致的左心室高负荷会使收缩末期的血流持续进入低负荷的左心房，因此MR患者的“正常”左心室射血分数阈值比其他类型的心脏病更高。虽然不建议让患者左心室功能恶化超过左心室射血分数≤60%或左心室收缩末内径≥40 mm这一阈值，但即使超过这些阈值，左心室功能仍可能部分恢复（5，32）。

3. 二尖瓣修复的成功率随着手术量和手术技术的增加而增加，这是指导转诊的原则（21，27）。然而，若二尖瓣修复不佳，则推荐行二尖瓣置换。如果微创手术由经验丰富的外科医生进行，微创的结果可能与正中胸骨切开术类似（33-38）。当瓣叶的功能障碍较小，那么仅行二尖瓣成形或后叶修复也是可以的，且手术死亡率<1%、长期生存与同龄人群相当、约95%无需再次手术、80%患者术后15 ~ 20年随访未见中-重度MR复发（23，24，39，40）。

4. 临床症状、左心室功能障碍或肺动脉高压的出现会使MR的预后更差。严格的随访有助于及时手术，从而避免上述不良结局的发生。然而，治疗严重慢性原发性MR的另一种方案是在这些触发因素出现之前尽早行二尖瓣修复。早期二尖瓣修复术可以避免频繁的随访复查，也避免了患者失访或等到发生严重左心室功能障碍时才去就医的几率（4，13，16，22）。为了使早期二尖瓣修复更有效，修复效果必须持久可靠。非预期的瓣膜置换及伴随风险或修复失败后再次手术是二尖瓣修复的并发症。因此，必须确保二尖瓣的修复效果持久可靠。专业的团队有助于确保二尖瓣修复效果持久可靠。因此，无症状患者应在大型瓣膜中心接受治疗（21，24，27-29）。在技术水平高的医疗中心，与观察等待者相比，因连枷样二尖瓣导致严重MR的患者接受早期手术后发生心衰的风险和死亡更低（4，13，15）。

5. MR会逐渐进展成为严重MR，因为初始的MR会导致左心室扩张。这增加了二尖瓣复合体的张力，导致瓣膜结构进一步损伤，从而导致更严重MR，进一步导致左心室扩张，从而引发左心室容积和MR严重程度不断增加的恶性循环。长期的容量负荷超载亦可导致不可逆的左心室功能障碍，并且预后较差。当左心室射血分数<60%或左心室收缩末内径≥40mm时，严重MR患者已经出现左心室收缩功能障碍（5，6）。一项研究表明，在二尖瓣修复后左心室功能和大小应恢复至正常，其中左心室射血分数应为>64%，左心室收缩末内径<37mm（16）。因此，当随访显示左心室射血分数逐步减少至60%或左心室收缩末内径逐步增加至40mm时，则应考虑进行干预（41）。在严重的MR中，建议间隔3-6个月进行TTE检查，或者随着左心室扩大随访次数更为频繁。

6. 对于手术风险较高或无法手术的严重的原发性MR患者，使用经导管二尖瓣修复术（TEER）将二尖瓣瓣膜前后叶≥1的病变部位夹在一起的治疗是安全有效的（17，18，42）。目前关于经导管二尖瓣修复术行二尖瓣夹闭的研究表明，此术式可改善患者症状，可以使MR降低2至3级，并可以促进左心室重塑。与经导管二尖瓣修复术相比，手术治疗的效果更好，因此只有高风险或无法接受手术的患者才考虑经导管二尖瓣修复术。

7. 相较于复杂的退行性MR，风湿性二尖瓣病变不适合行二尖瓣修复。因为瓣叶的增厚或钙化，广泛的瓣膜下病变（如腱索融合、缩短）及风湿病进展等因素会影响修复效果的持久性。即使是由手术经验丰富的医生行手术治疗，20年后无需再次手术的几率也仅有50%到60%。在韩国进行研究表明，约22%的风湿病患者接受了二尖瓣修复（19）。接受二尖瓣修复术的患者中，有三分之一的患者在术后10年后出现明显的狭窄或反流。风湿性MR的修复应限于病变较轻且修复持久或由于抗凝限制而不能行机械瓣膜置换的患者（43）。

8. 对于单纯性严重MR且病变范围不超过后瓣一半的患者，二尖瓣修复是首选，除非二尖瓣修复失败，否则二尖瓣置换术是不合适的（11-14，21，22）。原发性MR的手术修复技术目前已非常成熟。对于单纯性退行性二尖瓣病变的修复，当瓣叶功能障碍局限且只需要行瓣环成形术及后叶修复时，其临床结局明显优于生物性或机械性二尖瓣置换术（11-14）。二尖瓣修复的手术死亡率<1%、术后长期生存率与同龄人相当、术后15 – 20年无需再手术率约95%、未复发为中-重度MR的几率≥80%（15，39）。由于一半以上的二尖瓣后叶可被切除、折叠或重塑。在这种情况下，后叶修复已经足够标准化。因此二尖瓣修复应是标准治疗，而非二尖瓣置换。每个做二尖瓣手术的心脏外科医生都应该力争这种手术的成功率达到95%。

颜色对应于表2。

*如果无法进行二尖瓣修复，请参阅人工瓣膜部分（11.1.2）以了解二尖瓣置换术的选择。

CVC，综合瓣膜中心；ERO，有效反流孔；ESD，收缩末期径；LVEF，射血分数；MR，二尖瓣关闭不全；MV，二尖瓣；MVR，二尖瓣置换术；RF，反流分数；RVol，反流量；和VC，射流紧缩。

7.3. 慢性继发性二尖瓣反流

7.3.1. 慢性继发性二尖瓣反流的分期

    在慢性继发性MR中，二尖瓣瓣叶和腱索通常正常或轻微增厚。MR与冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性慢性继发性MR）或特发性心肌疾病（非缺血性慢性继发性MR）引起的严重左心室功能障碍有关。左心室异常扩张导致乳头肌移位，进而导致瓣叶移位及瓣环扩张，阻碍了瓣叶闭合。合并房颤和其他心肌病时，左心房扩张和二尖瓣瓣环扩大可以导致继发性MR。有些情况下，同时存在原发和继发MR。慢性继发性MR的最佳治疗方法尚不明确，因为MR只是原发疾病的一部分，二尖瓣功能恢复并不能治愈原发疾病。严重继发性MR定义的最佳标准一直存在争议。与原发性MR相比，继发性MR的不良预后与较小的有效反流口相关。由于左心室或二尖瓣瓣环重塑，继发性MR的严重程度可能随着时间的推移而增加；因为反流口会变为新月形，通过多普勒彩色血流会聚法计算的有效反流口会低估MR的严重程度。尽管如此，基于有关手术治疗继发性MR的随机对照试验中的严重程度评判标准（3-6），重度继发性MR的定义指标与原发性MR相同（二尖瓣有效反流口≥0.4 cm2，反流量≥60 mL）（表18）。

7.3.2. 慢性继发性二尖瓣反流的诊断

概要

在有症状的慢性继发性MR患者中，TTE是最初的诊断方法。如果怀疑缺血性MR，评估冠状动脉病变和心肌活力可能有助于诊断。如果考虑经导管二尖瓣介入治疗，经食道超声有助于评估是否适合该手术并指导手术进行（1）。

具体推荐建议

1. TTE对于MR患者来说至关重要，它可以识别MR为原发性还是继发性。一般来说，有左心室收缩功能障碍和心衰症状的患者，与无MR患者相比，任何程度的慢性继发性MR都提示预后较差。大多数继发性MR患者具有整体左心室功能障碍，但在一些患者中，局限性的左心室壁运动异常也可能导致慢性继发性MR。初次TTE有助于确定慢性继发性MR的原因，也可作为以后随访对比的基线。在继发性MR患者中，严重MR被定义为有效反流口≥40 mm2。但是，结果研究显示中度MR患者也预示着预后较差（有效反流口≥20 mm2）（1，2）。

2. 缺血性和非缺血性MR的预后都很差，但如果冠状动脉粥样硬化性心脏病导致大面积存活心肌冬眠，缺血性MR预后取决于血供重建和左心室功能的改善。STICH（缺血性心肌病的手术治疗）试验的长期结果显示，对于缺血性心肌病且左心室射血分数<35%的患者，与接受GDMT的患者相比，冠脉搭桥加GDMT患者的10年生存率有所提高。CT血管造影通常足以排除明显的冠状动脉粥样硬化性心脏病，从而排除缺血性MR。如果检测发现存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，且无创检测显示有存活的心肌，则需要进行冠状动脉造影检查，以更好地确定潜在的血运重建靶血管（14，15）。虽然在STICH试验中发现，冬眠心肌与血运重建预后无关。但在一部分存在冬眠心肌的患者中，血运重建可以使缺血性MR好转（16 18）。

3. 临床试验发现TEE检测到的相关解剖因素可以明确继发性MR患者的瓣膜改变是否可行经导管二尖瓣修复。在COAPT（MitraClip经皮治疗存在功能性MR的心衰患者的心血管结局）试验中，继发性MR伴心衰患者的排除标准包括：瓣叶移位且垂直吻合长度<2mm、A2或P2瓣叶交界处有钙化迹象、A2或P2瓣叶存在明显的裂隙、缺乏主要和次要的腱索支撑。这些标准与早期的EVEREST试验相似。TEE是术前评估是否适合经导管二尖瓣修复的标准术前影像学检查（3-8）。

4. 在经导管二尖瓣修复术中，TEE有助于引导二尖瓣夹的定位，评估手术的修复程度，确定是否需要使用多个二尖瓣夹来降低MR，并确保夹闭后不会产生MS（4，7，9-13）。

7.3.3. 药物方案

概要

    在心衰的管理中，应与心内科专家一起进行。对于严重继发性MR伴左心室射血分数降低的患者应提供GDMT。

具体推荐建议

1. 慢性继发性MR通常是左心室收缩功能障碍的结果。因此，心力衰竭的GDMT是治疗的基础。利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI或ARBs、醛固酮拮抗剂有助于改善心衰患者的症状及延长生存期，其在心衰并发慢性继发性MR的患者中仍有上述效果。在多数患者中，GDMT可以减少左心室容积，从而降低继发性MR的严重程度（1-11）。

2. 继发性MR通常可通过GDMT得到改善（包括冠状动脉血运重建或心脏再同步化治疗）。在治疗心衰患者时，GDMT方案应在心脏病专家的参与下进行，以达到最佳治疗效果。并在决定手术或经导管治疗前通过MDT确定GDMT是否确实难以改善临床症状（9，12）。

7.3.4. 干预

概要

    对于慢性严重继发性MR、左心室收缩功能障碍和使用GDMT治疗后仍存在持续严重症状的患者，经导管二尖瓣修复可改善症状和延长生存期。手术可以改善这些患者的症状，且二尖瓣置换术优于二尖瓣修复。部分因房颤而伴有严重MR的患者可从二尖瓣手术同期行心房迷宫手术中获益（图9）。

具体推荐建议

1. 经导管治疗继发性MR的COAPT试验表明，对于使用GDMT方案治疗但仍存在持续症状的患者，接受经导管二尖瓣修复比于继续GDMT有更好的预后、更好的住院疗效、更好的生活质量及更明显症状改善。相比之下，MITRA-FR（多中心随机临床试验关于经皮MitraClip行二尖瓣重度反流修复的研究）中的患者左心室扩大更严重但MR程度相对较轻（平均有效反流口为0.31 cm2 vs. 0.41 cm2），结果显示与药物治疗相比，经导管二尖瓣修复在减少总体死亡及住院治疗方面没有优势。此外，MITRA-FR试验的纳入标准，包括左心室收缩末期内径高达70mm的极度左心扩张患者；相比之下，在COAPT试验中，平均左心室收缩末期内径则较小（52±9 mm），甚至很少有患者左心室舒张末期内径超过70 mm（平均62±7 mm）。因此，COAPT试验的入组标准（左心室射血分数在20% – 50%、左心室收缩末期内径≤70 mm、肺动脉收缩压≤70 mmHg、GDMT下仍存在持续症状[NYHA II、III或IV级]）是当前继发性MR经导管二尖瓣修复的标准手术指征。研究表明，经导管二尖瓣修复术后MR的恢复程度与左心房和左心室的反向重构能力有关，（1-8，48，49）。因此，在考虑经导管二尖瓣修复的手术指征时，也需要考虑MR解剖结构和发生机制。

2. 尚无证据表明外科手术可以延长慢性继发性MR患者的生存期，但观察性研究和随机STICH试验的亚研究表明，对于严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，冠脉搭桥术中同期处理重度继发性MR是明智的选择。尽管人们希望血运重建能够唤醒冬眠心肌并减少慢性继发性MR，但这一观点尚未得到证实。而且若对慢性重度继发性MR不进行干预，患者可能出现重度残余MR。对于左心室收缩功能不全的患者，应权衡手术干预的风险和益处（9-13）。对于因其他瓣膜疾病而接受手术的继发性MR患者，见10.2节（混合性瓣膜疾病的干预时机）。

3. 在左心室收缩功能尚好的患者中，进行性左心房扩张可以导致二尖瓣瓣环扩大和瓣叶闭合不良，亦可继发MR（51，52）。上述这种情况可能出现在左心室射血分数保留的心衰、限制性心肌病和非阻塞性肥厚性心肌病等情况。这些患者通常伴有房颤，从而导致左心房和瓣环继续扩张，增加MR的严重程度（18，53）。通过射频消融治愈房颤则可以降低或消除MR（53）。在STS数据库中，虽然单纯瓣环扩张所致的重度MR在所有需手术处理的严重MR中所占比例＜20%，但其是二尖瓣修复的主要病因（85%）（16，17）。目前少量数据表明因房颤导致瓣环扩张的患者进行二尖瓣修复的手术风险较低（18-20）。

4. 目前少量的证据表明二尖瓣手术可以提高有症状的继发性MR患者的生存期。此外，手术可以改善GDMT后仍存在症状的患者症状和生活质量。小型随机临床试验表明，二尖瓣手术减少了慢性重度继发性MR患者的心室大小并提高了峰值耗氧量。缺血性或扩张性心肌病对二尖瓣修复提出了不同的挑战，其二尖瓣反流是由于瓣环扩张以及乳头肌向心尖、侧方移位引起。在这种情况下，新技术的出现促进了二尖瓣修复的发展，但修复的持久可靠性主要取决于左心室扩张程度及术后恢复程度。如果术后心脏继续扩张，修复效果是不可能持久的，且患者的远期生存欠佳（9，12，21-43）。

5. 在一项对严重缺血性MR患者进行二尖瓣修复和二尖瓣置换的随机对照试验中，瓣膜修复和瓣膜置换在2年生存率或左心室重塑方面没有差异。然而，2年以上的随访结果发现，修复组中重度MR的复发率高于置换组，导致心衰和反复住院的发生率更高。相较于原发性MR，继发性MR的瓣膜修复相比瓣膜置换无明显的优势，继发性MR瓣膜修复效果的持久性较差。这些现象表明原发性和继发性MR是两种不同的疾病（9，12，21-32，44- 47）。