【解读】2020 年心脏瓣膜病患者管理指南（十）

具体推荐建议

1.瓣膜疾病的类型和严重程度决定了妊娠期间孕妇和胎儿的风险程度。临床上对妊娠期女性的评估需进行完整的经胸心脏彩超检查，包括对瓣膜进行完整的解剖和血流动力学评估（1-5）。先天性主动脉瓣二叶畸形或单瓣畸形常与主动脉窦部、升主动脉或两者都扩张有关。对先天性主动脉瓣异常女性的孕前应行主动脉的评估，因为妊娠期间有主动脉进一步增大和夹层的风险（1-5）。

2.孕前向具有管理心脏瓣膜病女性患者经验的心脏病专家进行咨询可了解妊娠对孕妇和胎儿的风险。完整评估瓣膜功能、瓣膜病变的严重程度、左右心室状态和肺动脉压力是确定妊娠和分娩风险的必要条件。评估药物使用情况以避免可能对胎儿有潜在的危害的因素。孕前评估还包括孕前干预方法的选择，如瓣膜置换，瓣膜修复，或经皮主动脉瓣或二尖瓣球囊扩张，特别是对于严重风湿性MS或AS患者（1-5）。

3.妊娠合并有严重瓣膜疾病的女性具有发病率和死亡率升高的风险。这些孕妇所生下的婴儿也有严重并发症的风险。拥有擅长管理妊娠期间高风险心脏病患者的医疗团队的三级医院的护理，可使得并发症的识别和处理得到提升（1-12）。

4. 严重瓣膜疾病的患者可能无症状，这给在考虑妊娠的女性造成诊断和治疗的困境。运动测试可以帮助评估在未进行瓣膜修复或置换手术的情况下是否能忍受妊娠（3 – 5，11，13 – 15）。运动测试引起的症状等同于自发性症状。在运动测试中出现症状的患者应被视为有症状性瓣膜疾病（D期），并应向具有管理妊娠期心脏瓣膜病的专家进行孕前咨询。

 13.1.1. 妊娠前和妊娠期间心脏瓣膜病患者的药物治疗

摘要

    患有严重瓣膜疾病的女性在妊娠期间有心力衰竭、心律失常和其他心脏疾病的风险。虽然药物治疗对孕妇的健康是必要的，但也可能会对胎儿的产生负面影响。因此，必须了解心脏药物对胎儿的影响，以便权衡适当的风险和获益（1-6）。由欧洲心脏病学会支持的大型多中心注册机构ROPAC（妊娠和心脏疾病注册中心）的数据显示，妊娠期间使用心脏药物与胎儿不良结局之间存在关联。一部分原因在于孕妇心脏病所需要的药物治疗（6）。妊娠合并心房颤动患者的抗凝应符合非妊娠患者的指南要求（12，13）。妊娠期间抗凝治疗的建议见13.2.2节。

具体推荐建议

1. β受体阻滞剂用于控制心率或治疗心律失常。然而，使用β受体阻滞剂的孕妇所生出的新生化体重比未服用β受体阻滞剂的低约100克（6）。使用β-1选择性的β-受体阻滞剂可避免β-2对子宫松弛的影响。妊娠期孕妇口服美托洛尔治疗的胎儿生长迟缓发生率低于阿替洛尔（1-6）。

2. 利尿剂可缓解伴有心脏瓣膜病孕妇的容量负荷和心力衰竭症状（D期）。然而，容量负荷的减少必须与利尿剂相关的胎盘血流减少相权衡（7，8）。此外，来自ROPAC的数据表明，孕妇使用利尿剂与低体重出生率和胎儿死亡率相关，且高于未服用任何药物的孕妇。在某种程度上，这种关联可归因于潜在需要治疗的心力衰竭的严重程度（7，8）。

3. 妊娠期女性使用ACEI和ARB与胎儿畸形密切相关（9-11）。

13.1.2. 对原发心脏瓣膜病女性在孕前及妊娠期间的干预

13.1.2.1. 孕前干预

摘要

    在考虑妊娠的严重心脏瓣膜病女性中，干预的适应症包括：存在症状、无症状严重AS、无症状严重MR有修复可能，以及可行PMBC的无症状严重风湿性MS。如果需要人工瓣膜，关于人工瓣膜类型选择应考虑瓣膜血栓形成的风险、权衡在年轻女性中机械瓣抗凝的副作用和生物瓣使用寿命短之间的利弊（图17）。

具体推荐建议

1. 对有症状的严重瓣膜疾病的患者进行干预的指征也适用于考虑妊娠的女性（1-11）。

2. 需要瓣膜干预的育龄女性对人工瓣膜类型的选择需考虑其风险和获益。须权衡在妊娠期间使用机械瓣膜对孕妇和胎儿的血栓形成、抗凝风险与年轻女性使用生物瓣膜的耐久性降低之间的关系。对于考虑使用机械瓣的女性，需要在术前进行华法林抗凝试验，以评估达到目标INR所需的剂量。在一项小样本量研究中，每日口服少于5mg华法林，然后行主动脉瓣机械瓣置换的女性在妊娠期间母亲及胎儿没有相关并发症（15）。然而，在这成为实践标准前，还需要进行更大规模的试验。育龄女性即使在近期内没有怀孕计划，也可在瓣膜手术前可以通过与具有管理妊娠期严重瓣膜疾病方面的心脏病专家共同商量决策来讨论这些问题，（1，14，16）。

3. 严重风湿性MS孕妇有明显不良结局的风险。对于严重风湿性MS（二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2，C期）、瓣膜形态良好且考虑妊娠的无症状女性，PMBC可增加二尖瓣瓣口面积，降低跨瓣压差，使患者对妊娠血流动力学负荷更能快速适应（1 – 5，12，13）。

4. 在瓣膜血栓形成、大出血以及胎儿和孕产妇死亡率方面（14），使用生物瓣的孕妇比使用机械瓣并抗凝的孕妇风险更低。Ross手术对解剖良好的孕妇也是一种选择，但需在有丰富经验的中心的进行相关手术。

5. 多数轻-中度AS患者可耐受妊娠期间血流动力学变化，且无心血管事件发生。严重AS患者，即使他们在妊娠前没有症状，发生并发症的风险也较高，10% – 44%的患者会出现心力衰竭，多达25%的患者会出现心律失常，。严重AS患者在妊娠和分娩期间可能发生进行性和突发性恶化。胎儿的并发症也很常见。年轻女性主动脉瓣狭窄的缓解方案包括对非钙化先天性AS患者行经导管主动脉瓣球囊扩张治疗，Ross手术，生物瓣或机械瓣手术植入。TAVI尚未在年轻女性中进行研究，而且在妊娠期间这种瓣膜类型的预后数据也很少（1、3、6-10）。

6. 一些严重无症状AS、左心室收缩功能正常、生物标志物正常的女性可选择在怀孕前不进行瓣膜干预。妊娠期间的加重风险必须与机械瓣合并症的风险，与年轻患者在怀孕期间中使用生物瓣膜的长期风险相权衡。在有经验的中心，这些女性通常可以通过活动限制、容量管理和优化负荷状态来治疗（1，3，6 -10）。

7. 对于有可能怀孕的无症状患者因瓣膜反流行瓣膜手术的适应症应比没有怀孕的患者要宽，因为瓣膜修复可能失败而需要人工瓣膜植入。大部分无症状严重MR患者可耐受妊娠期血流动力学改变，且无妊娠期左心室功能不全恶化的证据。MR患者妊娠期间发生心力衰竭的高危特征包括左心室收缩功能降低和肺动脉高压（肺动脉收缩压 > 50mmHg）。对于高风险的无症状严重MR女性，应转到综合瓣膜中心，结合二尖瓣的形态，考虑瓣膜修复成功的可能性，并在决策过程中估计手术风险（1，11，16）。

颜色对应于表2。

TTE，经胸超声心动图；VHD，瓣膜性心脏病。

13.1.2.2. 妊娠期间干预

摘要

在妊娠期间疾病进展或以最大限度的药物治疗后仍症状顽固的严重心脏瓣膜病孕妇，可尝试手术或介入干预。

具体推荐建议

1. 在妊娠应激期间严重AS患者可能发生进展性心力衰竭或突发的血流动力学恶化。对于孕妇和胎儿而言，开放心脏手术和经皮主动脉瓣球囊扩张术都是妊娠期高风险的手术，只有在存在血流动力学障碍或有严重心力衰竭症状（NYHA III级或IV级）时才应实施。干预的类型将取决于瓣膜的形态和中心的专业经验。干预应在具有由心脏病学专家、介入学专家、心脏麻醉专家和专攻高风险产科的产科医生组成的多学科小组的中心进行（1 – 7，9 – 12）。

2. 在妊娠应激期间严重风湿性MS患者可能发生进展性心力衰竭或突发的血流动力学恶化。对于孕妇和胎儿而言，PMBC都是妊娠期高风险的手术，只有在存在血流动力学障碍或有严重心力衰竭症状（NYHA III级或IV级）时才应实施（17–19）。干预的结果将取决于瓣膜的可塑形态。同样，干预也应在具有由心脏病学专家、介入学专家、心脏麻醉专家和专攻高风险产科的产科医生组成的多学科小组的中心进行（1 – 7，9 – 12，20）。

3. 妊娠期间，反流性瓣膜病变比狭窄性瓣膜病变更易耐受。瓣膜手术仅适用于罕见的严重瓣膜反流伴难治性心力衰竭症状（NYHA IV级）的孕妇（13-16）。

4. 妊娠期瓣膜手术风险很高，据报告胎儿死亡率为30%至40%，孕产妇死亡率高达9%。仅适用于严重、卧床休息不缓解和最大限度耐受药物治疗后症状顽固的患者（13-16）。

13.2. 人工瓣膜在孕妇中的应用

13.2.1. 初级管理

摘要

    有机械瓣的妇女怀孕的风险非常高，世界卫生组织已将其归类为第三类风险（即孕产妇死亡或严重发病率的风险显著增加）。当前研究和前瞻性研究证实带有机械瓣的孕产妇风险仍然很高，孕产妇死亡率约为1%，发生瓣膜血栓的风险约为5%（2，5，9）。鉴于孕妇和胎儿面临不良事件的巨大风险，需要有专业人员为带有人工心脏瓣膜的孕妇或即将妊娠的女性提供咨询和护理。

具体推荐建议

1. 孕前TTE可用于评估瓣膜功能、心室功能和肺动脉收缩压。孕前TTE可以识别瓣膜功能不全的女性，帮助其在孕前得到干预并获益。以便患者咨询妊娠的具体风险。

2. 妊娠期间的人工心脏瓣膜管理不同于非妊娠患者。由于妊娠期间高凝状态，使得发生机械瓣膜血栓的风险更高。选择合适的抗凝策略来权衡孕妇和胎儿的风险，需要一个熟悉管理妊娠期人工瓣膜的团队来提供综合的咨询。抗凝管理也需要详细的专业知识，并且需要经常调整VKA或肝素剂量（2，10）。妊娠期间由于心率、血浆容量和每搏量增加导致跨瓣压差增加（1）。如果在妊娠期间需要对瓣膜病干预，则需要心脏瓣膜病综合团队和擅长母婴医学的团队来改善母婴结局。

3. 每种抗凝策略在母婴安全方面都有各自的优势和劣势，但没有一种抗凝策略是始终对母亲和胎儿安全。尽管使用最新的机械瓣膜和仔细的管理，孕产妇死亡率依旧大于1%，严重的孕产妇和胎儿并发症也很常见（4–6）。经过咨询，一些使用机械瓣的女性可能选择不怀孕，而仍有人可能希望继续怀孕，所以全面和公正的咨询关于使用机械瓣对妊娠的风险是重要的。

4. 妊娠期机械瓣膜血栓形成风险会增加，因此，妊娠期间出现栓塞事件、临床恶化、心力衰竭症状或明显瓣膜跨瓣压差增加或瓣膜反流的女性应高度怀疑瓣膜血栓形成。TEE有助于观察瓣膜运动和血栓负荷。透视和心脏CT对评估疑似瓣膜血栓患者也很有用（7，11，12）。

13.2.2. 使用机械心脏瓣膜的孕妇的抗凝策略

摘要

    使用机械心脏瓣膜的孕妇发生严重孕产妇并发症的风险增加，包括瓣膜血栓形成、血栓栓塞、出血甚至死亡。胎儿不良结局的风险也很高，与VKAs相关的自然流产、胎儿死亡、胎儿出血和致畸率增加。对于使用机械心脏瓣膜的产妇死亡率仍大于1%。超过三分之一的使用机械心脏瓣膜的女性在怀孕期间有严重的产妇或胎儿并发症（1-4，9，24，33，34）。在整个妊娠期间所有使用机械心脏瓣膜的孕妇都需要连续抗凝治疗。抗凝策略的选择具有挑战性，因为需权衡母体和胎儿的安全。华法林是预防血栓并发症最有效的抗凝剂，但华法林穿过胎盘，可导致流产、自然流产、胎儿华法林综合征或胎儿颅内出血。虽然LMWH不致畸，但使用LMWH导致使用机械瓣的孕妇发生血栓事件的风险增加，特别是当LMWH的剂量、监测或给药不当时。目前还没有适合所有女性的最佳抗凝策略。有3种潜在的策略：1）妊娠期间继续使用华法林；2）妊娠期间使用肝素；3）序贯治疗，妊娠前3个月使用肝素，妊娠中、晚期使用华法林（图18）。

具体推荐建议

1. 使用机械心脏瓣膜的孕妇在妊娠期间使用抗凝药物若不调整剂量和不经常监测，发生灾难性瓣膜衰竭或中风的风险非常高（1-10）。

2. 妊娠期间产妇的发病率和死亡率大多发生在由于给药不当、监测不当或不遵医嘱服药而未接受适当剂量抗凝治疗的产妇。不能接受抗凝治疗或不能频繁监测和剂量调整的女性怀孕的风险令人却步（13-15）。

3. 没有一种抗凝策略对母亲和胎儿都是安全的。华法林对母亲是最安全的，但会穿过胎盘，导致胎儿颅内出血、流产和致畸，特别是剂量>5 mg/d和在妊娠早期给药时，需谨记维持治疗性INR所需的华法林剂量可能在妊娠期间发生变化。UFH和LMWH都不能穿过胎盘，但与华法林相比，它们具有更高的产妇并发症发生率（3，4，6，16，18，20，23，25，35，36）。根据女性的价值观和优先选择，她可能会选择一种抗凝策略：最小化产妇风险，最小化胎儿风险，或试图实现产妇和胎儿风险之间的平衡。医生不应该假定女性的价值观或偏好，也不应该将自己的偏好强加于病人的价值观或偏好之上。咨询和共同决策允许女性和她的医生选择最好的抗凝策略来达到目标。

4. 华法林通过胎盘屏障和导致胎儿和孕妇一起抗凝。如果孕妇是完全华法林抗凝，则在阴道分娩时胎儿颅内出血的风险较高。在计划分娩前，服用华法林的产妇可以通过改用肝素来降低风险（5， 8， 13， 17-20）。

5. 虽然LMWH不会导致胎儿抗凝，但如果产妇在服用LMWH的情况下分娩时，产妇出血的风险较高。因此建议母亲在计划分娩前住院治疗，并停止长效抗凝和开始静脉持续滴注UFH以保持aPTT >2倍正常水平（19，20）。

6. 静脉注射肝素应在分娩前足够长的时间内停止，以减少产妇出血的风险，并能够安全进行硬膜外麻醉（通常至少6小时）。准确的时间应与产科和麻醉团队协调（19，20）。

7. 因为华法林会导致胎儿抗凝，如果使用华法林抗凝的产妇经阴道分娩，胎儿颅内出血的风险高。如果孕妇分娩时正在服用华法林，适当逆转抗凝治疗后进行剖宫产手术可以降低胎儿颅内出血的风险（3，22，23）。

8. 华法林的致畸作用是剂量依赖性的。如果每日华法林剂量为5 mg/d，胎儿华法林综合征的发生率会降低（小于3%）但不能消除（3，6，16，18，23，25，36，37）。在大多数女性中，华法林的有效剂量在怀孕期间没有显著差异（38）。对于需要剂量5 mg/d的孕妇，在整个孕期继续使用低剂量华法林对母亲和胎儿的综合风险最低（3，6，16）。使用低剂量华法林的妊娠研究数量相对较少，且并不是所有的研究都发现使用低剂量华法林改善了胎儿预后（11），因此在获得更多数据之前，应保持谨慎。

9. 如果在妊娠的前三个月以>5 mg/d的剂量服用华法林，流产或发生胎儿华法林综合征的风险大于30%。对于需要>5 mg/d来维持治疗性INR的女性，在妊娠早期用调整剂量的LWMH替代华法林可以降低胎儿流产的风险。（3，6，10，15，16，23，39，40）当患者使用LMWH时，应至少每周监测抗-Xa水平，并相应地调整剂量。固定剂量从来都不合适，因为它与孕产妇高发病率和高死亡率相关（41）。妊娠中、晚期，华法林的胎儿毒性明显较低，因此在妊娠的第二和第三个三个月换回华法林可使得孕妇和胎儿安全得到合理权衡。

10. 在LMWH不可用或成分禁忌，或抗-Xa水平不能监测时，对于需要华法林剂量>5 mg/d的孕妇，妊娠前三个月可持续输注UFH来替代LMWH（37）。如果在妊娠早期使用UFH，应调整剂量以维持aPTT大于两倍正常水平。与LMWH相比，UFH有以下缺点：更易发生导管相关感染、骨质疏松和肝素诱导的血小板减少。因此LMWH不可用的情况下才可使用调整剂量的UFH（10）。间歇性皮下注射UFH是一种不可接受的替代方法，因为它与瓣膜血栓发生率相关（42）。在妊娠中期、晚期有机械心脏瓣膜的孕妇中，UFH与非常高的瓣膜血栓、中风和死亡发生率相关（3，4，43）。

11. 在精心挑选的妊娠期间机械心脏瓣膜血栓形成的产妇中，低剂量、缓慢输注组织型纤溶酶原激活剂（tPA）可以替代手术瓣膜置换。理想的适应症是：血流动力学稳定且有梗阻性人工瓣膜血栓、伴有栓塞并发症的瓣膜血栓形成或血栓> 10 mm的非阻塞性瓣膜血栓（44）。鉴于妊娠期间心脏手术导致流产的高发生率，，溶栓对于经过选择的，血流动力学稳定且有机械瓣膜血栓形成的患者来说是一个相对优化的替代方案。

12. 虽然在妊娠早期华法林的致畸性是最高的，但在妊娠中期、晚期服用华法林仍有流产或胎儿出血的风险。因此，经过适当的咨询，一些女性可能会选择妊娠期间完全避免服用华法林。对于这些女性，妊娠期间调整剂量LMWH是最安全的选择。妊娠期血栓并发症发生率方面LMWH高于华法林。然而，许多血栓事件发生在LMWH使用不当或监测不规律或患者依从差时（8， 14， 15， 39）。当进行细致的管理和监测时，LMWH是安全的（12）。有效剂量监测包括每周测量抗-Xa因子水平，并在剂量调整后进行额外的监测（13）。在LMWH治疗时，测定谷水平并维持Xa谷水平>0.6 IU/mL有助于孕妇达到治疗性抗凝的目的（12，13）。

13. 当华法林以剂量≤5mg/d服用时，发生胎儿华法林综合征的风险降低，但不是完全消除。一些女性在与医生讨论后，可能在妊娠早期选择用LMWH替代低剂量华法林，以消除发生胎儿华法林综合征的风险。这种选择可改善胎儿的预后，但其代价是增加母体血栓并发症的风险（1-3， 12）。

14. 在怀孕期间，低剂量阿司匹林被认为是安全的，如果有机械心脏瓣膜的孕妇因其他适应症，可以继续使用。孕妇服用阿司匹林可能有非心脏适应症，如预防子痫前期（28）。

15. 研究发现使用机械瓣膜的孕妇在使用皮下固定剂量LMWH而不监测抗-Xa水平的，存在瓣膜血栓形成和孕产妇死亡的高风险。在接受调整剂量的LMWH治疗的孕妇中，在整个妊娠期药物剂量的增加都应该满足在接受注射4-6小时候达到足够的抗-Xa水平（9， 15， 39， 41）。

16. 一项随机临床试验显示达比加群用于非妊娠期机械心脏瓣膜患者的，血栓栓塞和出血并发症发生率与华法林相比增加（45）。直接口服抗-Xa抗凝药物在心脏机械瓣膜患者中的安全性和有效性尚未确定。此外，直接口服抗-Xa抗凝药物在妊娠期的安全性尚不清楚（30-32）。

17.直接口服抗-Xa抗凝药物在机械心脏瓣膜患者中尚未被证明是安全的，因此不应在妊娠期使用。

颜色对应于表2。

*剂量调整的LMWH应每天至少给药2次，并密切监测抗Xa水平。给药后4至6小时，目标Xa水平为0.8至1.2U/mL。低谷水平可能有助于将患者维持在治疗范围内。连续UFH治疗，应使aPTT延长到正常值2倍。

aPTT，活化部分凝血活酶时间；IV，静脉注射；LMWH，低分子量肝素；UFH，UFH；VKA，维生素K拮抗剂。