Kasper Iversen, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. The new england journal o f medicine 2018
背景：左心型的感染性心内膜炎患者通常需要静脉注射6周的抗生素来完成抗感染治疗。将患者病情稳定时的静脉注射抗生素改为口服抗生素是否可以达到同样有效、稳定的治疗效果？
方法：在一项随机的、非劣性的、多中心的研究中，我们将400位左心曾感染链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌且病情稳定的患者进行分组，其中199位将延续使用之前的静注抗生素，而201位将由之前的静注抗生素改为口服抗生素。这些患者此前都已经接受过超过10天的静注抗生素治疗。如果情况允许，口服抗生素组的病人可以出院并接受门诊治疗。研究主要结局包括从实验开始到抗生素治疗的6个月里出现死亡、非预期的心脏手术、栓塞、菌血症等。
结果：在随机分组后，静注抗生素组花费了19天（中位数，14-25天）完成抗感染治疗，口服抗生素组花费了17天（中位数，14-25天）。主要结局事件在静注抗生素组发生了24位患者（12.1%），在口服抗生素组发生了18位患者（9%）。
总结：在病情稳定的左心感染性心内膜炎患者中将静注抗生素改为口服后的疗效并不会差于继续使用静注抗生素。
在左心曾感染链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌且病情稳定、初始治疗有效的患者中，将静注的抗生素改为口服后的疗效并不会比继续使用静注抗生素更差。在口服抗生素组的患者大约在接受静脉抗生素后第17改为口服，这是在治疗的中期。因此，在治疗的中期，口服抗生素组的患者可以接受部分或者完全的门诊治疗。
实验结果和之前的亚组分析所得到的结果相似，包括根据瓣膜受累类型进行的分组和根绝治疗方式进行的分组。值得注意的是四种类型细菌的主要结果十分相似。但是本实验不能够对不同亚组的主要结局进行评定。凝固酶阴性葡萄球菌患者主要结局事件的发生率较高，这可以反映出诊断的滞后性以及这类病人大都是老年人和病情较重患者的事实。
该实验的基本原理是，在胃肠功能正常的患者中，口服抗生素的摄取需要达到足够的抗生素血浆浓度以求完全杀死细菌。作为实验的一部分，需要为每一位患者制定具体的口服抗生素方案。本实验中仅招募了被认为胃肠功能正常的患者。本实验中采用的抗生素需要具有较高的生物利用度，并且会被实验者慎重的给予每一位患者。为了解决有关潜在胃肠道摄取的亚治疗抗生素水平的风险，以及口服抗生素的药代动力学变化风险，所有的口服抗生素方案需要包括两种不同等级的抗生素以及不同药效、不同代谢方式的抗生素。与此同时，实验中进行了药代动力学的检测。没有必要根据药代动力学的结果改变抗生素的类型。因此，如果所提供的随机标准已经被达到并且两种抗生素已经有较好的生物学效应，并且患者的胃肠道社摄取功能良好，实验中并不会把药代动力学作为一个考虑因素。
对于感染性心内膜炎持续使用抗生素及住院时静注抗生素的推荐大多基于观察性的研究。长期的住院事件会造成心理及生理的压力，然而缩短住院时间可能会其他疾病更好的结果和较少的开销。口服抗生素治疗也可以最大限度的减少门诊以外的治疗。
多项观察性研究以及Al-Omari et al.的系统性回顾已经证实了从静脉注射转向口服治疗心内膜炎的安全性和有效性。总的来说，部分口服抗生素治疗在特定的右心感染性心内膜炎的疗效尚可接受，相反，左心感染性心内膜炎的文献就较为缺乏。在一个样本量较小的左心感染性心内膜炎患者研究中，已被证实部分口服抗生素是有效且安全的。
我们的实验也有许多局限的地方。首先，我们的患者仅涉及左心感染性心内膜炎。然而，需要注意的是实验中没有排除同时感染心血管植入式电子设备或心脏右侧心内膜炎的患者。其次，仅有明确感染类型的患者被纳入实验，这类患者仅占25-30%。再者，仅有5位吸毒的患者被纳入，被纳入的患者中仅有22%是金黄色葡萄球菌，没有感染耐药细菌的病人。转诊的偏倚可能会影响我们的实验结果，因为许多年老体弱的患者并不能被转诊到研究中心。纳入试验的标准是严格的，临床医生需要依靠这些标准决定将患者从静注抗生素治疗转为口服治疗。在抗生素耐药率较高的地理区域，这些标准也是适用的，因为它们基于最先进的可疑性测试指导的抗生素治疗。然而，可用于抗菌耐药性程度较高的地区的有效抗生素数量较少可能代表局限性。
另一个限制是，接受口服抗生素治疗的患者出院到门诊治疗不是强制性的，并且是根据患者的个人喜好。因此，门诊治疗的持续时间可能被低估了。只有20%的筛查人群接受了随机化。 考虑到排除的原因（图1），似乎有更大比例的心脏左侧心内膜炎患者可能是部分口服抗生素治疗的候选者。
总之，在由链球菌、粪样杆菌、金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起心脏左侧感染性心内膜炎且病情稳定的患者中，从静脉给药到口服抗生素治疗的转变是非劣效的。
译者：甘礼溪
编辑：黄琰
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
