高流量鼻导管对 A 型急性主动脉夹层患者 Sun 手术后低氧血症的影响

背景：急性主动脉夹层 A 型 (AADA) 患者在重症监护病房 (ICU) 拔管前通常会出现低氧血症（氧分压 [PaO2]/吸入氧分压 [FiO2] <300 mmHg）。本研究比较了高流量鼻导管 (HFNC) 与常规氧疗 (COT) 对 AADA 患者在Sun’s手术后的疗效。

方法：回顾性分析接受Sun’s手术并符合纳入标准（脱机前PaO2 /FiO2 < 300 mmHg）的87例成年AADA患者的病历。手术后，41 名患者接受了 HFNC 治疗，46 名患者接受了 COT 治疗。记录氧合水平、FiO2、二氧化碳分压、心率、呼吸频率、主观不适和重插管率。使用放射肺不张评分（胸片）或从三维 (3D) 重建计算机断层扫描 (CT) 图像计算HFNC和COT组之间肺容量损失的差异。

结果：拔管后第1天至第5天，HFN组与COT组的PaO2 /FiO2 差异无统计学意义，但HFNC组的FiO2明显低于COT组（P < 0.05） . 进一步研究表明，HFNC组术后 4-8 天 CT 图像 3D 重建显示的肺容量减少（胸腔积液和/或肺不张）百分比显着降低（P < 0.05）。HFNC组呼吸不适、重插管率和在 ICU停留时间的主观体验显着降低（P< 0.05)。两组再入ICU和住院死亡率无显着差异。

结论：HFNC可作为AADA患者Sun’s手术后低氧血症的有效氧疗。

急性A型主动脉夹层 (AADA) 是一种致命的疾病，第一天的死亡率为每小时1-2%，第一周内的死亡率约为50%。对于大多数AADA患者来说，手术是挽救生命的措施。然而，这些患者术后低氧血症的发生率（30-50%）高于其他心脏手术（心脏瓣膜手术等）。低氧血症通常会导致术后机械通气和重症监护病房 (ICU) 停留时间延长，以及术后死亡率增加。此外，心脏手术后高达 90% 的患者出现肺不张。术后肺不张与氧疗时间延长和恢复延迟有关。

有效的氧疗是术后AADA患者最重要的优先事项之一。高流量鼻导管 (HFNC) 广泛用于心脏手术后的患者，其对 Sun’s手术中低氧血症的影响尚未见报道。HFNC已在多家机构的心胸手术后立即应用，并已被证明可显着提高患者舒适度并减少对增加呼吸支持的需求。与常规氧疗（COT）相比，HFNC具有易于耐受、能够自然进食和饮水、不影响咳嗽和生痰的优点。因此，它被认为对呼吸系统治疗有益，甚至可以替代 COT。科利等人。观察到HFNC的有益作用，例如在心脏手术人群中呼气末肺容量更显着增加。术后AADA患者使用HFNC是否优于COT仍有待确定。因此，在本研究中，我们回顾性分析了仅接受Sun’s手术（AADA手术方法之一）的患者，并评估了Sun’s手术后HFNC的效果。

AADA治疗包括多种治疗方式，例如全主动脉弓置换和混合冷冻象鼻(FET)手术。其中，Sun’s手术在我国已得到广泛应用，住院死亡率为4.73%，再手术率为2.34%(13例)，是一种有效的手术方式。该手术包括使用四叉移植物进行全主动脉弓置换术，并在降主动脉植入特殊设计的冷冻象鼻。然而，30-50%的AADA术后患者患有低氧血症(16例)。为了减少这些患者因手术方法引起的术后低氧血症的差异，我们选择了近年来在我国进行较多手术的AADA患者作为研究对象。

Sun’s手术后的氧疗是临床上常见的问题。以前的报告已经说明了HFNC在心脏手术中的有效性。然而，在有肺部并发症的患者中，HFNC失败可能会导致插管延迟，增加发病率和死亡率。尽管HFNC的安全性和有效性受到越来越多的关注，但结果并不一致。因此，本研究仅纳入超声心动图心功能正常并接受Sun’s手术的Stanford A型AAD患者，以确保样本的一致性。

由于标准的鼻插管或面罩不能提供超过患者吸气量的流量，所以使用供氧和吸入空气的混合物作为吸入气体。当患者入院时使用标准面罩或鼻管吸氧时，输送的氧气比例低于FiO2。相反，在HFNC治疗中，提供的流量与患者的吸气量相匹配。因此，吸入氧气的实际分数与FiO2非常接近，而且很容易滴定。与HFNC不同的是，COT中的氧气面罩或鼻管不能提供大于患者吸气量的流量，吸气流量是供应的氧气和携带的空气的混合物。因此，在婴儿床上使用面罩或鼻插管时，输送的氧气低于FiO2。在临床COT治疗中，要达到相似的氧合效果，必须增加氧气浓度和氧流量。HFNC可以提供低FiO2，而低流量COT系统可以提供高达50%-60%的FiO2。由于HFNC输送气体的流速超过患者的最大吸气速率，因此输送给患者的最终氧气浓度相当于FiO2。在本研究中，我们还发现在相似的PaO2/FiO2维持患者氧合的情况下，COT组患者的FiO2明显高于HFNC组。

对评价HFNC治疗对成人患者再插管需求影响的随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析，结果表明HFNC治疗不会延迟再插管，氧合水平与无创通气相同。Parke等人在心脏手术(瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术等)后治疗了340名患者。同时使用HFNC和COT，发现两组间pH和PaCO2差异无统计学意义。COT组患者脱机后30min、4h、1d、2d的SpO2/FiO2明显高于HFNC组。本研究还发现COT组PaO2/FiO2高于HFNC组，但差异不显著。

Parke等和Corley等发现HFNC组和COT组之间基于RAS的肺不张没有差异。我们的研究还显示，与COT相比，接受Sun手术的HFNC患者并不能改善基于RAS的肺不张。一些接受Sun’s手术的AADA患者不能简单地诊断为急性呼吸窘迫综合征，因为他们没有典型的放射性肺浸润。因此，在Tatsuishi使用更准确的CT测量的研究中，HFNC治疗的使用与接受非体外循环冠状动脉搭桥手术的患者的术后肺不张减少相关。Landquist等报道87%接受麻醉或机械通气的患者出现肺不张。Zochios等报道在60 L/min HFNC下观察到4.0 cmH2O的PEEP。Corley等研究了HFNC对呼气末肺容量（EELV）的影响，EELV的增加受BMI的显着影响。使用正压通气或PEEP可预防肺不张，减轻一定程度的肺水肿，改善心功能和持续气道正压通气（CPAP）。我们观察到氧疗阶段CT图像肺容量减少的百分比有显着差异（P<0.05）。我们的研究还表明，HFNC组和COT组的氧合相似，这可能与肺容量减少有关。术后肺容量减少与长期氧疗和延迟恢复有关，HFNC组ICU再插管率和住院时间显着低于COT组。

先前对105例脱机前PaO2/FiO2<300mmHg的患者的研究发现，在相同的FiO2条件下，HFNC疗法对气道干燥症状的改善效果优于文丘里疗法。先前的研究已经证明，使用HFNC可以减少RR和呼吸困难。在本研究中，HFNC组气道干燥的主观不适程度明显低于COT组(P<0.05)。

我们的研究有几个局限性。首先，这是一项样本量小、人群有限的单中心回顾性研究。回溯性的数据收集和评估可能会有某些不可避免的偏差。因此，我们的结果需要在大样本量的前瞻性、多中心、随机对照研究中进一步验证。第二，氧疗后CT评价的时间点不一致，可能会导致数据收集和结果评价出现一定偏差，需要在今后的研究中慎重选择。第三，增加不同氧合指数水平患者的体型可能会带来更有意义的结果。

总之，本研究表明，对于接受Sun’s手术的 AADA 患者，脱机后的HFNC治疗可以减少肺容量和吸入氧气浓度的损失，并提高主观舒适度。然而，需要进一步的多中心试验来阐明Sun’s手术在这些患者中的有效性和机制。