Harm H. H. Feringa, et al. Mitral Valve Repair and Replacement in Endocarditis: A Systematic Review of Literature. Ann Thorac Surg
背景：一些观察性的研究证实在感染性心内膜炎的治疗中，相较于二尖瓣置换术，二尖瓣成形术后患者的生存率会更高。本研究的目的是系统性的回顾感染性心内膜炎中二尖瓣成形术及置换术的比例及手术死亡率。
方法：实验进行医学文献检索并且系统性的回顾了24篇报道接受手术的二尖瓣感染性心内膜炎的文章。患者的信息、手术类型以及随访信息通过标准化的简表被提取出来。
结果：总共又470人（39%）接受了二尖瓣成形术以及724人（61%）接受了二尖瓣置换术。相比之下，接受二尖瓣成形术的患者具有更低的住院死亡率（2.3% vs 14.4%，相对危险度0.16，0.95置信区间0.09-0.3，P<0.0001）及远期发病率（7.8% vs 40.5%，相对危险度0.19，0.95置信区间0.13-0.29，P<0.0001）。此外，在接受过二尖瓣成形术后患者早期二次手术率（2.2% vs 12.7%，P<0.0001）、早期脑血管意外发生率(4.7% vs 11.5%, P=0.045)、晚期二次手术率(4.7% vs 8.7%, P=0.039)、晚期感染性心内膜炎复发率(1.8% vs 7.3%, P=0.0013)、晚期脑血管意外发生率(1.6% vs 24.4%, P < 0.0001)都明显低于二尖瓣置换术后的患者。荟萃分析显示相较于二尖瓣置换术，二尖瓣成形术的患者有更好的近期及远期预后。男性患者和急诊手术（非显著性）可能是较差早期结局的预测因素。
结论：系统性回顾显示感染性心内膜炎的患者中接受二尖瓣成形术的患者拥有更好的短期及远期预后。
通过系统性的回顾了24篇共计1194例有关感染性心内膜炎二尖瓣手术的文章，本实验结果显示，相较于二尖瓣置换术，二尖瓣成形的患者拥有更低的短期及长期的死亡率。此外，接受二尖瓣成形术的患者在早期围术期内及长期的随访中显著性的拥有较少的二次二尖瓣手术率，与具有较少的感染性心内膜炎复发率及脑血管意外事件发生率。荟萃研究证实接受二尖瓣成形术的患者拥有更好的短期及远期预后。手术干预的指征及感染的微生物类型都会对早期、远期术后结果产生影响。
二尖瓣成形术及置换术作为手术的选择
二尖瓣置换术已经成为治疗感染性心内膜炎二尖瓣疾病的标准手术治疗方式。近些年，越来越多的术者开始尝试使用二尖瓣成形术去修复感染性心内膜炎的二尖瓣疾病，以求达到更好的围术期及远期预后。二尖瓣成形术可以避免在感染的组织上植入人工材料的瓣膜。此外，早期二尖瓣成形术可以预防心功能的进一步衰竭以及组织瓣膜的进一步损伤。但是，在感染性心内膜炎的早期，患者的基础情况是至关重要的，此外，在感染的组织上重建瓣膜组织是很难的一件事情。在已经发表的研究中，修复急性感染二尖瓣的可行性率从33%-78%不等。这种可行性率的不同可以通过术者对手术干预的选择标准不同、研究人群的不同、二尖瓣感染的不同程度来解释。感染性心内膜炎的二尖瓣修复后相关耐用性仍值得研究。近期的研究指出在接受过二尖瓣成形术后较低的短期及远期再次二尖瓣手术率暗示着二尖瓣成形术有着可观的耐用性。特别是二尖瓣置换术后的患者具有更高的短期及远期再次二尖瓣手术率。这种现况可能和人工瓣膜相关的并发症有关，例如瓣周漏、瓣膜赘生物及瓣膜功能丧失，这些都可能是二尖瓣置换术再次手术重要的原因。
感染性心内膜炎二尖瓣手术后的严重的并发症包括脑血管意外以及感染性心内膜炎的复发。颅内出血常常发生在抗凝治疗的过程中。即使有抗凝治疗，但是人工瓣膜上的血栓脱落仍然会导致脑血栓。感染性心内膜炎的复发常常会与人工瓣膜假体及生物瓣膜假体的植入有关。康乃宁治疗及瓣膜假体的植入可以解释为什么二尖瓣置换术后患者晚期脑血管意外事件的及晚期感染性心内膜炎复发的发生率那么高。
本文发现的预示
对于感染性心内膜炎二尖瓣手术的选择仍然有争议。有关感染性心内膜炎二尖瓣置换及二尖瓣成形术的前瞻性、随机对照研究并未开展，也因为受到伦理的影响难以开展。现在对手术治疗方式的推荐都基于无干预的、观察性的、小样本的研究。在本系统性回顾中，二尖瓣成形术及二尖瓣置换术的研究结果是基于大的队列研究。在荟萃分析中，二尖瓣成形术仍然在短期及远期死亡率上更有优势，即使在受到许多混杂因素的影响时，例如：手术指征、感染病原体的类型、围术期的检查结果。其他和早期死亡率相关的因素包括了性别（男性）及急性期的手术。手术指征、感染病原体的类型、围术期的检查结果并不在和不利的结果有关，暗示手术过程本身的重要性是决定性因素。我们承认文献中有关时代、病人特征、疾病严重程度、手术过程的差异性，这可能会对我们的结果产生影响。因此，直接推荐使用二尖瓣成形术是不合适的，而是建议手术的选择方式应该给予患者本人的病情。但是，汇总分析清楚的显示了感染性心内膜炎的患者中二尖瓣成形术的可行性及较好的预后。
总之，本系统性回顾显示感染性心内膜炎的患者在接受二尖瓣成形术后拥有更好的短期、长期预后。而接受二尖瓣置换术的患者则拥有更高的住院死亡率及长期死亡率。在感染性心内膜炎患者接受手术的时候二尖瓣成形术需要被纳入考虑的范围。
译者：甘礼溪
编辑：黄琰
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
