在瓣膜性心脏病介入领域，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）目前炙手可热，最为成熟，已展现出强大的生命力。
我国TAVR发展处于“量质”齐增的关键阶段
我国TAVR事业蓬勃发展，中国数据和经验正逐步走向国际舞台。截止到2020年，中国开展TAVR的中心已经超过200家，共完成手术4 000余例。截止到2021年，我国累计开展TAVR更是超过万例，我国在该领域目前处于“量质”齐增的关键阶段。
更加广泛的适应证、更加可靠的手术器械、更加优化的操作流程、更加过硬的循证证据，有力推动了TAVR的广泛应用。
近日，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会发布了《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）》。
1、建立心脏瓣膜病团队意义重大
共识指出，心脏瓣膜病团队对于TAVR的意义重大，是临床路径的真正执行者与实践者。其作用并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。
完备的心脏瓣膜病团队是早期构建TAVR中心的必备条件，同时也是成熟中心进一步追求TAVR手术更为满意疗效的重要因素。
2、适应证和禁忌证更新是重点
近年来，TAVR指南更新的重点是适应证的拓展和干预方式的转变。
由于低危患者TAVR循证证据和经验的积累，2020年美国瓣膜性心脏病患者管理指南不再按外科危险分层作为主动脉瓣狭窄患者手术方式推荐，而是强调预期寿命、人工瓣膜耐久性以及解剖特点作为选择外科主动脉瓣置换术（SAVR）还是TAVR的主要考量因素。
基于近年来国内外指南和专家共识，TAVR 的适应证和禁忌证更新如下：
（1）重度主动脉瓣狭窄，超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥ 4 m/s，或跨主动脉瓣平均压差≥ 40 mmHg，或主动脉瓣口面积≤ 1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数≤ 0.6 cm2/m2。对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。
（2）有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及NYHA心功能分级Ⅱ级以上。
（3）存在外科手术禁忌或高危或存在其他危险因素，如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
（4）主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR（特别是经股动脉路径TAVR） 要求。
（5）三叶式主动脉瓣。
（6）术后预期寿命＞ 1 年。
（7）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者。
相对适应证
（1）外科手术中、低危且年龄≥ 70岁；
（2）二叶式主动脉瓣狭窄；
（3）60~69岁患者经过临床综合评估认为更适合行 TAVR 手术者；
（4）单纯严重主动脉瓣反流（AR）。
3、CT评估是金标准
CT在TAVR前评估、术中指导以及术后随访中处于核心地位，是术前人工瓣膜及入路选择的“金标准”。
4、我国已有5款TAVR瓣膜上市
目前我国大陆共有4款经股动脉入路的TAVR瓣膜、1款经心尖入路的TAVR瓣膜上市，包括球囊扩张式瓣膜、自膨胀式瓣膜两大类，其中已有3款升级为可回收系统。
进行瓣膜选择时应基于术前CT综合瓣膜的分型、瓣膜钙化分布、冠状动脉堵塞风险、永久起搏器植入可能性、瓣环破裂风险、生物瓣膜不匹配等，结合患者血管入路情况，必要时结合术中球囊扩张的结果，并根据每一款瓣膜的特性，做到个体化选择。
5、急诊TAVR：团队应兼备成熟技术与抢救经验
随着我国TAVR近年的发展，对于部分患者术前呈现危重状态，急诊TAVR的探索随之逐渐进入临床实践。开展急诊TAVR的心脏团队需兼备成熟的手术技术与急危重症抢救经验。
需要进行急诊干预的主要适应证包括：合并心原性休克，合并有持续性室速，或发生室颤等恶性心律失常，药物难以改善需要器械循环辅助装置的严重心肌缺血或慢性心衰症状，在 TAVR评估及手术前阶段出现血流动力学崩溃接受心肺复苏的患者。
6、极简式 TAVR：发展的重要方向
极简式TAVR是目前国内外探索TAVR流程中非常重要的方向，在适合的患者中实施，其有效性和安全性不劣于常规TAVR手术方式，且创伤更小、操作更简单、住院时间更短，也更易推广。极简式的简化部分应该着重于手术流程，而术前适合极简式患者的评估，应该比常规TAVR更为细致准确。
可简化的围术期管理及手术操作如下
（1）手术地点可选择介入导管室；
（2）使用 TTE 进行术中辅助；
（3）采用局部麻醉 + 镇静或单纯局部麻醉方式；
（4）避免有创动脉通路和右心导管置入；
（5）条件适合者可不予导尿；
（6）在外周血管超声引导或对侧造影指导下穿刺主入路股动脉，避免外科切开；
（7）条件适宜患者采用经桡动脉副入路；
（8）条件适宜患者可采用左心室支撑导丝起搏（需评估患者永久起搏器植入风险 ）；
（9）主入路预埋两把血管缝合器方式闭合；
（10）瓣膜置入后给予鱼精蛋白中和部分肝素，以促进术后 4 h 患者能够早期活动；
（11）早期撤除有创管路，鼓励患者早期活动，促进患者更快地恢复到基线的功能状态。
7、单纯主动脉瓣反流的TAVR：是未来发展方向
单纯主动脉瓣反流特指不伴有狭窄和钙化增厚的患者，由于瓣环及瓣叶没有钙化缺乏锚定、瓣环较大，且解剖变异性大、通常合并有升主动脉扩张等，使用自膨胀瓣膜系统行TAVR治疗单纯主动脉瓣反流难度很高，并不作为常规推荐。
目前我国仅有经心尖入路的J-Valve人工主动脉瓣膜被批准用于主动脉瓣反流的TAVR治疗。前单纯主动脉瓣反流的经股动脉TAVR尚处于探索早期，需特别慎重选择。
8、一站式 TAVR+PCI：不作为常规推荐
目前 TAVR 后进行 PCI 因冠状动脉入路难度增加，不作为常规推荐，一站式TAVR+PCI应在有经验的中心开展，早期应选择简单组合进行处理。TAVR术前行 PCI 或术中进行一站式 PCI 两种组合哪个更为优越尚待证实。
9、外科生物瓣膜毁损：TAVR瓣中瓣技术优势独特
由于二次开胸外科手术风险较高，TAVR的瓣中瓣技术具备独特优势。TAVR 治疗主动脉瓣外科生物瓣膜毁损重要步骤包括：
（1）术前明确外科生物瓣膜的类型与型号，与 CT 结果互相印证，并需要特别了解冠状动脉开口阻塞风险；
（2）除非毁损形式为重度狭窄，多数采用不预扩张直接释放介入瓣膜，而对于采用自膨式瓣膜行 TAVR 时，若术后认为形态差、跨瓣压差高等情形存在时，可选择球囊进行适当的后扩张；
（3）应注意主动脉瓣生物瓣膜毁损时，如果首次外科开胸手术的瓣膜尺寸较小，特别外科生物瓣膜内径小于 17 mm 时，建议考虑非顺应强力球囊打断原有外科生物瓣环，否则置入 TAVR 瓣膜型号过小或膨胀不良容易影响压差及瓣膜使用寿命。
10、精细化管理
进行精细的循环容量管理、疼痛管理，呼吸系统、神经系统及消化系统的综合管理。
在容量管理方面，建议根据患者基础心肺能力及储备功能等特点采取个体化补液方案，需根据患者临床症状、体征、X线胸片、B型利钠肽及中心静脉压等指标调整。
对于有抗凝适应证者（如心房颤动、血栓栓塞等），建议长期应用维生素 K 拮抗剂抗凝，非维生素拮抗剂类抗凝药因证据有限目前不予推荐；对于无抗凝适应证者，建议直接单种抗血小板药物长期治疗。
11、围术期综合管理及术后康复随访
完善患者在院相关检查、体能及运动耐力测试等相关评估后，结果良好、状态平稳者可于术后 2~5 d 内出院，于术后 1 个月、6 个月及 12 个月完成常规门诊随访。
6个月及12个月可根据患者经济能力建议复查主动脉根部CT，评估人工瓣膜形态位置及亚临床血栓形成情况，调整抗栓方案，如发现亚临床血栓形成建议改为维生素K拮抗剂抗凝后再行影像学检查评估。
来源：医师报循环频道
