JAHA丨急性主动脉夹层病人假腔状态与长期预后的关系——一项系统回顾和meta分析

讨 论

如今，AAD假腔状态与病人长期预后间的联系吸引了越来越多研究者的兴趣。本研究纳入了11项队列，结果表明相较术后假腔完全血栓化，术后假腔通畅与A、B型AAD病人术后远期死亡率高、主动脉相关并发症多显著相关。除此之外，假腔部分血栓化只是B型AAD长期死亡率的独立预测因素，在A型夹层病人中并未观察到两者之间的联系。

既往有研究探讨了AAD病人中通畅假腔与长期结局的关系。一项大型前瞻性队列研究表明，在中位随访时间超过6.8年的随访中，A型夹层病人术前假腔通畅与结局有关，控制常见危险因素后，假腔通畅病人长期生存率降低（HR, 1.70; P=0.012），远期主动脉相关不良事件发生率增加（HR, 4.11; P=0.001）。另外有3项小样本的观察性研究表明B型夹层病人假腔通畅与长期死亡率相关。然而，1项回顾性队列表明，A型夹层病人中术后假腔通畅与否与5年死亡率独立相关，但术前假腔状况与死亡率无关。可能对于A型夹层病人来说，术后假腔状态（而非术前）是对长期结局预测相对更好的指标。

对于A型夹层，IRAD的数据表明，病人五年总体生存率以及严重主动脉相关不良事件发生率并不受假腔血栓化状态的影响（log-rank检验）。相反的，另两项研究虽然相对样本量小，但其结果表明，矫正混杂因素后，假腔部分血栓化病人相比通畅假腔的病人长期死亡率更高。我们的meta分析表明，假腔部分血栓化虽然不是A型夹层病人长期死亡风险增高的独立预测因素，但在样本量小于200，随访时间小于5年的亚洲研究亚组中，假腔部分血栓化却是远期预后差的独立危险因素。对于B型夹层，IRAD和本meta分析的数据均表明假腔部分血栓化相比通畅假腔会显著影响病人术后长期死亡率。相反，另有两项研究则提示假腔状态不会影响B型夹层病人长期死亡率。不过由于这两项研究样本量相对较小，其结果的统计学意义有限。

假腔状态与病人预后差背后的机制尚未明确，但有研究者提出了几种可能的因素。首先，假腔完全血栓化被认为是夹层后主动脉治愈的先决条件，因为假腔的血流和压力被认为与远期主动脉扩张及破裂相关。因此，若病人术后假腔完全血栓化，则可预见其在随访期间可能生存率会有所改善。而通畅假腔可能是由近端破口灌注，再由远端再发破口流出。而在最极端的情况下，假腔的部分血栓化可能导致远端破口的堵塞，进而堵塞血流出口，导致产生假腔的盲端。而假腔的压力增高则会进一步导致血管壁紧张度增加，动脉瘤扩张、再发夹层及破裂的风险均上升，因此，这部分病人死亡率会增加。另外，AAD进展的过程中会伴随血流动力学的改变。假腔的血栓与局部出现慢速、复杂血流有关，但其似乎并不能阻止主动脉扩张。这种血流可导致血流的瘀滞以及内皮细胞的活化，进一步导致血栓形成。4D心脏血流磁共振可准确评估低流速状态的血流并将其与假腔的血栓化相区分。除此之外，流速定量以及速率图可帮助显示部分血栓化假腔中的双向血流。这种湍流或螺旋状血流会导致主动脉壁剪切应力的增加，由此造成动脉瘤扩张或撕裂的风险增加。

对AAD病人而言，不管是开放手术还是腔内治疗，目的都是防止致命并发症的出现，封闭内膜破口并且增加真腔血流。假腔内的血流会随着原发内膜破口的切除，主动脉的重建而逐渐血栓化。因此，假腔状态在术后可能发生改变。A型夹层病人中多达79%的病人术后假腔仍然通畅。而本研究中，B型夹层病人假腔部分血栓化远期死亡率升高，而A型夹层病人未观察到此现象。B型夹层病人支架治疗后假腔可能表现为部分血栓化，因为胸主动脉部分的假腔可能因支架而完全封闭，远端腹主动脉假腔可能仍然通畅。因此可以得出结论，在B型夹层病人行支架治疗时，应保证支架锚定区选择得当，避免远端主动脉出现瘤样扩张或撕裂。而对于A型夹层病人而言，也应当行广泛的弓部切除，以此使得近端的人工血管和远端支架锚定区位置得当，预防远端主动脉出现显著的瘤样扩张。Song等人发现手术范围是DeBakey I型夹层术后出现残余假腔及部分血栓化的唯一危险因素。除此之外，他们的研究中还发现，相较升主置换或半弓置换，全弓置换近端胸降主动脉假腔部分血栓化的发生率更低，主动脉扩张、再介入的发生率也更低。尽管广泛弓部置换为何能改善远期生存预后尚不明确，但我们仍然认为A型夹层中手术范围是术后远端主动脉转归的重要决定因素之一。

在关注假腔部分血栓化和A型AAD病人长期预后的研究中存在异质性。分析表明异质性主要来源于1项样本量相对较大的研究。在这项研究的病人中，假腔部分血栓化和完全血栓化的病人占比较少（16%和4.6%），统计学效力可能不足。

本研究有以下几个局限。首先，本研究纳入的原始研究数量有限。第二，一些未控制混杂因素的研究被排除，由此可产生偏倚。第三，一些研究报道的为全因死亡率而非AAD相关远期死亡路，有可能导致对风险的高估。第四，本研究的结果应与随访时间联合解读，因死亡率可能随着随访时间的不同而改变，而不同研究中随访时间不尽相同，也可能由此造成偏倚。