Fernando Fleischman, et al. Selective Aortic Arch and Root Replacement in Repair of Acute Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg 2017
背景：对于A型主动脉夹层的最佳修复范围存在争议。我们的方法是替换升主动脉，只有在根部和主动脉弓出现内膜撕裂时才替换主动脉根或弓。我们研究了这种方法对急性A型主动脉夹层修复的中期结果。
方法：2005年3月至2016年10月，195例患者接受了急性A型主动脉夹层修复术。修复按近端和远端吻合部位和修复程度进行分类。平均随访31.0±30.9个月。Kaplan-Meier分析用于评估生存期。利用多变量Cox比例风险模型来确定与总死亡率相关的因素。
结果：6个月、12个月、36个月和60个月的总生存率分别为85.1%、83.9%、79.1%和74.4%。8名患者需要再次干预。在死亡为竞争结果的1年主动脉再干预的累积发生率为3.95%。多变量回归分析确定了年龄、术前肾功能衰竭、同期胸腔内移植、术后心肌梗死和脓毒症以及需要体外膜氧合作为总死亡率的预测因素。无论是近端还是远端修复程度，或者是再干预，都不会影响总生存率(近端:危险比1.63,95%可信区间:0.75至3.51,p=0.22;远端:危险比1.12,95%可信区间:0.43 ~ 2.97,p =0.81;再干预:风险比0.03,95%可信区间:0.002 ~ 0.490,p < 0.01)。
结论：急性A型主动脉夹层患者选择根和弓修复方法是安全的。如果需要进行主动脉再手术，患者的生存不会受到影响。
在急性A型主动脉夹层的情况下，需要进行可靠的主动脉置换的范围仍然存在争议。我们试图研究仅在有内膜撕裂或主动脉根部病变的情况下，选择性主动脉弓或主动脉根部置换修复术后的结果。采用我们的方法修复急性A型主动脉夹层的总体生存率非常高。此外，主动脉修复的程度和主动脉再干预的需要均不影响总死亡率。我们9.7%的住院死亡率与其他研究一致。平均随访32±10个月的总生存率第1年、第3年和第5年分别为83.9%、79.1%和76.4%，与其他研究者的报告相当。
我们研究了影响总体死亡率的危险因素，年龄，术前肾衰竭，同时需要TEVAR，股动脉插管，术后心肌梗死和败血症，术后体外膜氧合都是危险因素。鉴于我们的样本数量很小，我们考虑这些因素的时候应该注意到，夹层累计更阿基广泛的病人病情更重。
虽然有主动脉根部置换术的患者和没有主动脉根部置换术的患者之间存在基线差异，但调整死亡率在统计学上没有显著差异。这些结果与其他报告相似，并表明急性A型主动脉夹层患者的主动脉根部置换术与长期死亡率的增加无关。Dieusanio 和他的同事最近的一份报告在IRAD中研究了急性A型主动脉夹层的急性根部治疗。根置换术并没有增加住院死亡率。与我们的研究一样，多变量回归分析没有揭示根部处理类型和死亡率之间的任何显著关系。
关于这些病人的远端主动脉管理有更多的争议。在这个系列中，接受主动脉弓置换的患者的调整死亡率没有增加。然而，与根部置换组不同的是，需要全弓置换的患者围手术期发病率(中风和肾衰竭)更高。
Uchida和他的同事，Shrestha 和他的同事，Ochiai 和他的同事，都主张在急性 A型主动脉夹层的情况下，采用一种积极的方法处理远端主动脉。然而，另一些人则提倡一种类似于我们的方法，只有在有内膜撕裂时才更换主动脉弓。我们的结果与 Kazui 和他的同事非常相似，他们使用选择性的方法修复全弓，并且显示半弓和全弓置换5年存活率相似(分别为73.4% 和78.3% ，p=0.82)。Aizawa 和他的同事们报告了类似的结果，在远端主动脉采用以撕裂为导向的方法，然而 kim 和他的同事们发现，与全弓组相比，半弓组的5年生存率更高(83.2% 对65.8%) ，而且全弓组患者死亡和永久性神经损伤的风险更大。这些研究，除了我们自己的研究之外，支持这样一个观点，即给予主动脉破口来决定手术范围的策略不会增加死亡率。
虽然随访期间对主动脉再干预的需要并不是死亡率的预测因素，但是1年时3.95% 的再干预率并不是微不足道的。有争议的是，5位患者的主动脉夹层如果更加激进的修复，或许可以避免第二次主动脉再次干预。在这5个病例中，外科医生似乎低估了夹层的范围，虽然这些病人需要再次干预，但他们的总体死亡率并没有受到影响。
