Wei-Guo Ma, et al. Sun’s procedure for complex aortic arch repair: total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation. Ann Cardiothorac Surg 2013
孙氏手术通过正中开胸、体外循环，右腋窝动脉插管选择性脑灌注下进行。仰卧位全身麻醉。监测左桡动脉和左股动脉的血压。我们使用经颅多普勒超声和脑电图来监测整个手术过程中大脑的血流速度和脑电活动。正中开胸过程中，要小心避免血压变化引起的主动脉破裂，特别是急性夹层患者。 右腋动脉插管是我们首选的体外循环动脉插管位置。右腋动脉通过右锁骨下方1cm的右侧胸肌三角凹槽区域的一个5-8cm斜切口进行暴露（an oblique 5-8 cm incision in the right deltopectoral groove 1 cm below the clavicle），分离胸大肌纤维后，牵拉胸小肌，仔细游离术野中的邻近静脉和臂丛。分别进行动脉插管（the arterial line is bifurcated），以通过右腋动脉进行选择性脑灌，通过四分支血管灌注腹主动脉和下肢。在大多数情况下，右腋动脉可以通过Willis环为两个脑半球提供足够的灌注。建立CPB的其他插管还包括通过右心房放置的双腔静脉插管和通过右上肺静脉或主肺动脉放置的左心引流管。 游离无名静脉，在某些情况下，直接切断以更好暴露（9）。充分暴露、游离弓上血管。肝素化后，CPB以2.0-2.4L/m2/min的流量启动，降温。从主动脉前侧轻轻剥离并注意保护左侧膈神经和左侧迷走神经。 阻断升主动脉远端，切开升主动脉后经冠状动脉口间断灌注冷机血心脏停搏液。降温期间，更换升主动脉（以及一些患者的主动脉根部或瓣膜），如果有需要，还进行其他伴随手术。当鼻咽部温度达到25℃时，将患者置于倾斜约20℃的头低脚高体位（Trendelenburg position），停循环。依次阻断三条弓上血管后，以5-10mL/kg/min的流量开始通过右腋窝动脉进行顺行脑灌注。在CPB期间，平均灌注压应维持在40-60mmHg。左桡动脉测压20mmHg或更高，被认为足以进行脑灌注。
纵行切开升主动脉和主动脉弓，延伸到左颈动脉和左锁骨下动脉之间的一个位置，并在该位置横断降主动脉。应注意保护位于远端弓表面的迷走神经。弓上血管自开口位置横断。将支架移植物Cronus®（微港医疗有限公司，上海，中国）（图1）插入降主动脉的真腔（图2），压闭假腔，最重要的是，扩大真腔（图3）。它的两端有多出来几公分的人造血管，以便于缝合。该输送系统由一个手柄，一根导丝和一根2-0丝线的拉绳组成。在展开过程中，一只手抓住手柄，另一只手拉出导丝，支架自动膨胀。 植入降主动脉的SET大概10-15cm长。具体长度需根据内膜破口位置、动脉瘤颈直径和病人体型决定。在大多数情况下，10cm支架移植物的远端将达到左心房水平，这可以通过术前计算机断层扫描血管造影结果进行定位。对于大多数夹层患者来说，这个长度足以隔绝位于左锁骨下动脉起源和左心房水平之间的降主动脉破口，并扩大降主动脉的真腔。在一些降主动脉瘤患者中，应使用较长的12-15cm的支架移植物，以超越动脉瘤颈部至少2cm。 支架移植物的直径也应根据不同的主动脉情况进行调整。在大多数夹层患者中，我们使用24-28mm支架移植，在中国人群的正常解剖范围内，通常可以充分扩大真腔。一般来说，急性夹层患者真腔会被严重压缩，而慢性夹层患者的真腔会因塌陷变得狭窄。然而，在动脉瘤患者中，支架移植物的直径应至少比其远端颈部的直径大15-20%。 修剪主动脉弓远端，支架移植物与四分之血管移植物(Maquene，NJ)用3-0或4-0prolene行端端吻合，不需要带垫片。在大多数情况下，该吻合口位于左颈动脉和左锁骨下动脉（10）之间；这是一个相对左锁骨下动脉更浅表的部位，更容易缝合和止血。应同时将支架移植物、原主动脉壁和四分支血管吻合在一起（图4）。远端吻合完成后，通过四分支血管移植物灌注肢体恢复下半身灌注，CPB血流逐渐恢复到2.0~2.4L/m2/min。 对于急性夹层的患者，由于主动脉壁非常脆弱，在插入支架时必须非常小心，避免产生新的内膜撕裂。我们的方法是弯曲弹性的支架移植物，并沿着弓和降主动脉的弯曲插入，使其很好地与真腔形态相适应，从而减少内膜撕裂的风险。此外，在急性夹层进行吻合术时，我们更倾向于使用较细的的聚丙烯缝线，即4-0进行缝合主动脉近端和远端，主动脉弓上分支则用6-0线进行缝合。
为了减少脑缺血和心脏缺血的时间，首先重建左颈总动脉。将四分支血管中间的8mm分支血管修剪到合适的长度后与左颈总动脉端端吻合，一般使用5-0或6-0prolene 缝线进行单纯连续缝合即可（图5）。吻合完成后，充分排气，松开该血管阻断嵌以恢复双侧顺行性脑灌注。 然后，用3-0或4-0聚丙烯线连续缝合端端吻合四分之血管与升主动脉移植物（图6）。升主动脉完全排气后，移除主动脉阻断钳，恢复冠状动脉灌注、心脏复跳，从而减少心肌缺血的时间。最后，将左锁骨下动脉和无名动脉修剪到适当的长度，并以5-0或6-0聚丙烯的端到端方式缝合到4支分枝移植物的8和10mm分支上（图7、8） 为了进一步减少下半体缺血的时间，我们还采用了另一种进行弓部血管重建的方法。首先，无名动脉和左颈动脉在主动脉弓的起源处被横断。支架植入、远端吻合、左颈动脉重建、升主动脉吻合的方法同前。然后，将左锁骨下动脉从其开口以远5-10mm切断。左锁骨下动脉近端缝扎，远端用5-0或6-0聚丙烯连续缝合于4支分血管的右侧8mm分支。同样，无名动脉的重建方法也如前所述。 在手术完成和充分复温后，患者脱离CBP，结扎四分支血管的灌注分支血管。为了更好地止血，我们倾向于评估残余主动脉壁组织后，从患者的固有心包中取出一块心包贴片，覆盖手术部位，建立一个从人造血管周围间隙到右心房的Cabrol分流，这样术后出血将不会成为问题。也可使用生物胶合剂或化学胶合剂来加强缝合线。常规止血、逐层关胸。
