Akash Fichadiya, et al. Neuroanatomy and severity of stroke in patients with type A aortic dissection. J Card Surg 2021
背景：卒中是A型夹层修复术后长期并发症，理解了神经解剖，机制和卒中的严重程度将有助于提高后、预防以及治疗措施。 方法：回顾性研究连续的一些中风的病人，神经呈像被两位神经病学专家独立地分析。卒中的严重程度由NIHSS评估，30天内的其他残疾用mRS估计。 结果：20%的病人术后卒中（单侧58%，双侧42%），所有的卒中事件都是缺血性的。单侧卒中钟没有显著的哪一边更多（左右双侧脑对比）。卒中病因学来看，58%是栓塞性的，低灌注占26%，混合型的占11%，未知的为5%。没有术中的因素与神经解剖或是中风机制相关。术前颈动脉夹层占40%，而术后持续性颅内大血管闭塞（LVO）占10%。卒中中重度占97%，术后1个月残疾发生率为66%。 结论：卒中与A型夹层在目前很严重，有着重致残率。10个中风病人中就有一个因为LVO有可能接受血管内治疗。卒中部位及病因学的多样性使得预防很有挑战性，得益于血管内治疗的提高，未来的实验可能会评估早期神经成像以及治疗卒中。 结论：卒中与A型夹层在目前很严重，有着重致残率。10个中风病人中就有一个因为LVO有可能接受血管内治疗。卒中部位及病因学的多样性使得预防很有挑战性，得益于血管内治疗的提高，未来的实验可能会评估早期神经成像以及治疗卒中。
在这些A型夹层患者治疗过程中，有相当大比例的病人会出现新的卒中。尽管卒中的发生率已经被很好描述，但是确定A型夹层病人血管分布区域和可能机制的占比贡献，发表的数据任然有限。本项研究既不描述发生率，也不寻找A型夹层卒中预防和治疗的方法。我们的目标而是提高目前对神经解剖学特征的精确度、损伤机制和A型夹层术后临床卒中的严重程度 卒中的神经解剖学 心脏手术的共同之处是主动脉操作、粒子栓塞以及卒中。A型夹层病人的组织很脆弱，夹层经常延续到主动脉弓，外科修复涉及中断循环，中风的机制经常是不明的。脑的低灌注能够证明：弓部血管长时间的低灌注或外科手术过程中脑保护是不充分的。相反的，钳夹主动脉的的机械损伤和（或）主动脉粥样硬化碎片的播撒能诱发栓塞的出现。 本研究中，神经成像展示了：术中因素不能完全解释中风的原因。首先，单侧卒中并不经常与脑保护使用策略相关。尽管一半的病人接受右侧腋动脉或者是无名动脉的SACP，我们没有观察到因为低灌注而使左半脑更多的缺血，或是手术造成的栓塞而是右侧缺血。事实上，右半脑、左半脑以及双侧脑梗发生率近乎相等。总而言之，这说明了中风是很难预测的，修改术中预防脑卒中的技术不会很大改变临床结局。 其次，移除未知的中风机制后，剩下72%的卒中中有相当一部分是栓子组成。有趣的是，混合的病因学说明，头部血管在术中的低灌注可能会使脑部容易受影响区域减少微栓子的影响。这种“低流量-低冲刷”机制在以前已经被描述过，可能是夹层手术期间脑缺血的罕见但重要的原因。 再次，脑血管检查显示前循环易受中风的影响，正常来说，40%的脑血流经ICA，20%的脑血流经后循环。据此，我们的研究的病人中，大多数病人是前循环受累，而2%的病人是后循环受累。临床症状与前述也相对应，因为大多数患者表现出与ACA和MCA区域梗塞相关的运动或语言障碍。此外，在我们研究的病人中，有一半被认为是位于血管区域之间的交界区分水岭梗阻，这些区域距动脉供应最远，最容易受到灌注异常的影响。这些脑梗通常被低估，并导致长期的认知障碍。 大血管疾病及机械血栓切除术的适应症 理解中风的神经解剖学能够决定是否可能接受现代的血管内治疗（EVT），比如说机械血栓切除术——一种彻底改变了中风患者颅内大血管闭塞的治疗方法。累及ICA的终末端、大脑中动脉（MCA）的近端，或者是基底动脉的颅内大血管闭塞卒中，从历史上看都是高度衰弱的脑血管损伤，只有在患者最后一次痊愈后6h内才能接受血栓切除术。随着主要实验显示延长血栓切除术的时间窗益处，这种情况发生了改变。值得一提的是，Sheriff等人发现：心脏术后由LVO引起的中风，在出现症状的24h内行血栓切除术能改善结果。我们的研究中，10%的病人发现由LVO引起的术后卒中。他们中没有一例行EVT——似乎是因为诊断的延迟，在外科术后病人中一个很常见的问题是：因术后插管及镇静的问题，神经状况不能立马清醒。因此，就出现了一下问题：（1）为在术后阶段及时发现EVT的适应症，早期成像的作用；（2）卒中团队在AD的紧密联系问题。介于复杂的主动脉手术常规需要在杂交手术室进行，术后神经成像设备已经到位，以及其他非侵入性神经监测设备，如脑电，近红外光谱甚至是新的人工智能设备。在条件限制下，经颅多普勒在术中也能提供相当有价值的、实施的脑血管变化信息。有趣的是，40%的卒中病人在本研究中，术前就有着颅动脉或是左锁骨下动脉夹层，因此能够确定是LVO的早期危险因素。 中风的临床严重程度 新卒中的发生率一直为外科医生所忽略，在神经科报道的12%-48%对外科文献（5%-16%）有着2、3倍之差，很大原因是中风的定义更广：依靠临床以及影像学征象。在我们的研究中，训练有素的神经学家帮助诊断了AD患者中20%，97%的患者在诊断时予以NIHSS评分为中重度，说明有着不好的预后。尽管所有的患者都接受了标准的卒中护理，66%的病人在术后30天内有着中重度残疾。最引人注目的是，20%的术后卒中病人30天内死亡，而宾夕法尼亚分类预测死亡率为15.7%，我们自己的机构平均死亡率为10%。总而言之，我们的研究解释了：（1）像NIHSS及mRS这样的指标，能作为夹层术后临床结果的有意义指标，而且应该被报告；（2）神经学家在诊断和卒中的管理方面提供了确实的专业意见 局限性 除了神经干预方面的进展，本回顾性研究中，卒中护理的标准有着重要的改变，具体在：引入了双重抗血小板治疗，更常规的神经血管成像，以及卒中护理的早期康复。尽管未被评估，在研究期限内，纳入这些似乎能提升30天mRS分数，第二，在研究期限内，没有标准的术前神经成像工具，因为对弓上头部血管评估都是建立在胸部CTA上的。这限制了我们得出可预测中风模型的能力。第三，尽管中风病因学与卒中神经学家基于完整神经血管成像和其他临床调查的结果相一致，但是分类的错误是可能的，同时临床隐匿性卒中仍然未被发现。最后，此项研究的目的不是比较有无卒中的病人，原因在于：心脏外科手术普遍存在卒中的并发症风险，作者有兴趣了解卒中的发病机制以帮助设计未来的环节策略。 未来方向 介于中风任然是临床死亡的重要原因，未来AD的关注应该关注减少神经并发症上，这并发症影响着病人的康复。此项研究的结果展示了术后卒中的解剖异质性。因此，这些结果如果能在其他中心中重复，作者将受此鼓舞以转移到关注术后早期发现上以及现代卒中治疗的动员上。未来研究可能会评估主动脉和卒中团队在AD病例的合作可行性。这涉及： （1）在术前最开始诊断的CT扫描时同时加做神经成像，以了解或更好了解高风险神经解剖（比如说弓上大血管疾病），这可以为之后的手术以及临床发现提供信息，特别是近期开展的不开胸的弓部血管内手术，以及使用脑部滤器等缓解策略。 （2）早期术后神经成像以发现EVT的易感损伤。这可能需要手术室有着杂交手术室成像能力，或者是ICU一小时内完成。辅助神经监护可能对解决镇静和插管患者误诊很有帮助
本项研究的意义在于：（1）卒中是AD术后一种高死亡率的常见并发症（2）尽管主要是栓塞性的，卒中的机制仍然是复杂的、异质的以及难以预测的，任何针对手术技术改变的实验需要明白这种改变是否会对卒中的异质性产生积极影响.（3）除非对AD术后卒中预防有明确的认识，不然需要早期发现卒中，以便尽早使用现代EVT。
