Hiroyuki Nishi, et al. Late Reoperations After Repair of Acute Type A Aortic Dissection. J CARD SURG 2010
方法：2004年以来，在本机构收治的115例AAD患者中，17例(女性8例，平均年龄64.1±9.3岁)在急性AAD首次修复后再次手术，并对手术因素进行了评估。
结果：吻合口假性动脉瘤是再次手术的主要原因；1个远端，7个近端，2个二者都有。7名患者因剩余的主动脉瘤样扩张而需要再次手术干预。吻合口假性动脉瘤组首次手术至晚期手术时间为6.4±5.1年，复发组为4.6±4.5年。在吻合口假性动脉瘤组，有3例根部置换，4例主动脉瓣再灌流，2例主动脉瓣置换。6例患者接受了主动脉弓置换手术。在复发组中，全弓置换是最常见的手术。三名需要胸骨重建术的患者同时接受了右开胸手术，以分离胸骨和动脉瘤之间的粘连。没有人死亡。
结论：虽然大多数病例在急性AAD修复后需要延长再次手术的时间，但通过谨慎选择合适的手术方法和策略，再次手术是可以安全进行的。我们的数据表明，升主动脉置换术是急性AAD患者的一种有效的初始手术。
外科治疗AAD的主要目的是预防包括心脏压塞在内的主动脉破裂患者的死亡，在夹层闭塞的区域重建血流，修复主动脉瓣返流。为此，通常进行冠状动脉上升主动脉置换术和夹层主动脉修复术，无论是否有主动脉瓣再悬浮。这可能会导致以后需要再次手术的患者的发生率很高。另一方面，一些研究报道了一种初步的、广泛的手术方法用于AAD的外科治疗，如全弓置换或根部置换，以防止将来再次手术。由于很少有研究报道急性A型主动脉瘤晚期再手术的结果，AAD的真正整体长期结果仍不得而知。本研究表明，即使在需要延长再手术时间的情况下，晚期再手术也可以安全进行。 初次手术和后期再次手术之间的持续时间 之前的一份报告发现，10年后心脏或主动脉再手术的确切免除率从65%到85%不等，从初次修复到再次手术的间隔时间一般为5~6年。Zierer等人报道AAD修复术后发生主动脉扩大的时间是不可预测的，发生在术后59±45个月。在这项研究中，自20年前在我们的机构引入AAD手术以来，我们对115例A型AAD患者中8.7%的患者进行了再次手术。 再次手术的可能性相对较低，可能与早期一些患者存活时间不够长有关。首次手术至再次手术的平均时间为5.7年，与上一次报告的结果相当。然而，在以往的报道中，主动脉瘤扩张的患者再次手术的间隔时间略短于吻合口假性动脉瘤的患者。 再手术的原因 我们的研究确定吻合口裂开是AAD初次修复后延迟再次手术的最常见原因之一。本研究中所有近端吻合口裂开的患者均表现为严重的主动脉瓣返流，需要对主动脉瓣进行手术治疗。4例患者还出现假性动脉瘤或因近端吻合口裂开导致的动脉瘤样扩张。一些研究发现，马凡综合征、环状扩张症和既往的主动脉瓣返流是近端再手术的主要原因。然而，我们的研究人群很小，马凡患者的缺乏使我们很难证明延迟再手术与这些因素之间的任何关系。 最近的几项研究提出了对在主动脉夹层修复后再夹层或吻合口假性动脉瘤中使用GRF胶的晚期并发症的担忧。有报道称，过量使用GRF胶是有毒的，会导致组织坏死。在本研究中，虽然一些患者在以前的手术中使用了GRF胶，但使用和不使用GRF胶的患者都会发生吻合口裂开。 在这项研究中，残留主动脉的动脉瘤样扩张是再次手术的第二大常见原因。众所周知，晚期残存假腔通畅率在决定远端主动脉扩张中起着重要作用。我们几乎所有发生残余主动脉扩张的患者都有残留的假腔血流。在早期的一份报告中，DeBakey等人报道，理想的血压控制不仅可以减少主动脉扩张的发生率，还可以减少晚期再手术的发生率。未切除的内膜撕裂也可能起到重要作用。然而，我们无法像以前的报告那样证明剩余的入口和延迟的再次手术之间有任何关系。由于AAD的早期修复仅集中于消除近端假腔，因此需要仔细处理远端假腔。 再手术的方法 AAD修复后的重新操作并不频繁，但在技术上要求很高。在AAD首次修复后需要再次手术的患者中，使用综合策略是至关重要的。与第一次手术的紧急情况不同，有足够的时间选择合适的手术方法。由于后期再手术的手术程序往往更加复杂，因此总是需要足够的器官保护。经三弓血管顺行选择性脑灌注已被报道为一种有效的预防卒中的方法，与其他方法如停循环或逆行脑灌注相比，时间不受限制。这种手术的使用使我们能够修复这些复杂的疾病，并切除几乎所有的病变区域。根部置换是近端再手术的黄金标准。对于根部小动脉瘤和严重粘连的病例，主动脉瓣置换术和环上移植物置换术可能是一种选择。再次悬吊和修复裂开的吻合口也是可能的。应考虑保留自体主动脉瓣，以避免与人工瓣膜和抗凝相关的并发症。虽然需要长期随访，但在我们的研究中，主动脉瓣保存对于主动脉瓣返流有很好的效果。在逐个病例的基础上选择手术方法，使我们获得了良好的手术效果。 残存主动脉远端动脉瘤样扩张通常需要主动脉弓修补术。远端手术修复的主要目的是消除假腔。为此，我们在5名需要全弓置换的患者中使用了象鼻技术。使用的象鼻长度很长(>10厘米)，以说明假腔内完全血栓形成。 在假性动脉瘤或动脉瘤样扩张的病例中，动脉瘤通常附着在胸骨上，这可能导致胸骨切开的灾难性出血。在这种情况下，再次手术需要一个安全的策略，例如建立低温体外循环。虽然体外循环后胸骨再切开是有效的，但对于主动脉瓣关闭不全的患者来说，这是困难的。在胸骨正中切开之前，我们进行了右前路小切口。从右侧经右侧胸腔切开动脉瘤与胸骨之间的粘连。粘连完全分离后，行胸骨切开术，无任何问题。我们认为这种方法是达到最佳手术效果的一种安全有效的方法。
