Nael Aldweib, et al. Serial cardiac biomarker assessment in adults with congenitalheart disease hospitalized for decompensated heart failure. Int J Cardiol Congenit Heart Dis 2022
背景：生物标志物越来越多地参与评估和管理成人先天性心脏病（CHD）合并心力衰竭（HF）。
目的：了解心脏生物标志物对急性失代偿性心力衰竭（ADHF）治疗的反映及其与成人先心病患者出院后预后的关系。
研究设计：一项采用血液生物标志物测量的前瞻性观察性队列研究。
研究设置：在门诊随访的住院患者中进行的单中心研究
参与者：2019年8月1日至2020年3月1日期间入院的先心病成人（≥18岁）伴随ADHF。
观察指标：在入组、出院和第一次临床随访时，我们测量了体重、堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ-12）评分、n末端b型利钠肽前体（NT-proBNP）和高敏c反应蛋白（hsCRP）;在前两个时间点测量可溶性ST2（sST2）。
统计分析：单因素回归评估了体重变化、生物标志物和KCCQ-12评分变化之间、入组与出院之间以及出院与第一次临床随访之间的相关性。Wilcoxon秩和检验评估了ADHF的生物标志物变化、KCCQ-12评分和心血管死亡或再住院的综合结果之间的相关性。
结果：共纳入26例患者。中位年龄为51.9岁 [IQR：38.8，61.2]，女性13例（54.2%），住院时间中位值为6.5天 [IQR：4.0，15.0]，相关体重减轻2.8 kg [IQR -5.1，-1.7]。在使用利尿治疗的住院期间，所有三种心脏生物标志物均下降，而KCCQ-12评分有所改善；sST2的较大下降与KCCQ-12症状频率（SF）子域评分的改善有关（p = 0.012），但在其他方面，生物标志物与KCCQ-12变化之间没有显著关系。出院后hsCRP和NT-proBNP的变化与综合结局无关。
结论：一系列生物标志物的检测对因ADHF住院的成年先心病患者的急性利尿治疗具有反应。这些结果将促进进一步研究生物标志物在成人先心病心力衰竭治疗中的应用。
图1、研究时间线。流程图阐明了研究时间和数据收集。因ADHF而入院的成人先心病患者纳入了这项研究。在三个时间点（入组、出院和第一次临床随访）采集血液，并测量多个变量。
图2、三个时间点的KCCQ-12、生物标志物和体重的箱线图。从入组到出院到第一次临床随访（A）的中位体重变化。KCCQ-12总体评分汇总的中位值从入组到出院再到第一次临床随访的变化（B）。NT-proBNP （C）sST2 （D）和hsCRP （E）的中位值从入组到出院到第一次临床随访随访的变化。
本前瞻性研究评估了因ADHF住院的成人CHD患者中心脏生物标志物的系列测量结果，结果表明：（1）在所检测的生物标志物中，sST2系列测量值与症状变化最接近，可能有助于指导急性静脉利尿剂治疗以实现缓解充血；（2）尽管在统计学上不具有显著性，但NT-proBNP和hsCRP系列显示出一种趋势，即它可以提供出院后ADHF再入院概率的信息，从而识别出可能受益于更密切的出院后随访的患者分组。据我们所知，这是第一项前瞻性研究，旨在探讨心脏生物标志物系列测量在成人先心病患者ADHF治疗中的作用。
急性失代偿性心力衰竭的监测治疗
KCCQ-12可靠地量化了因ADHF住院的个体的临床变化。我们的数据显示，因ADHF住院的成人CHD患者在IV期利尿后出院时的HF症状有临床意义的改善。体重减轻与KCCQ-12变化之间的关联进一步表明，充血缓解是改善HF症状的驱动力。
目前的HF指南支持使用NT-proBNP监测HF治疗（IIb类）。我们的数据表明，仅凭NT-proBNP系列测量值不足以指导短期AHDF管理和IV期利尿治疗策略。虽然NT-proBNP持续下降，但NT-proBNP的变化不能预测通过KCCQ-12总体总结评分或其子域测量的HF症状改善。
一种可能的解释是，NT-proBNP的显著变化通常发生在药物治疗给药后，这会影响成人CHD的级联变化，并导致HF。然而，这些患者主要接受静脉注射利尿剂治疗，该患者群体中通常不采用其他HF指南指导的药物治疗（例如，在该队列中，66.7%使用β-受体阻滞剂，37.5% 使用ACEI或ARB，50.0%使用保钾利尿剂，无患者使用缬沙坦）。此外，压力或容量增加引起的左心室（LV）壁拉伸是NT-proBNP产生的最有效诱导因素。然而，ACHD患者的异质性很高。在单心室生理学或系统性右心室的患者分组中，心室壁拉伸可能是ADHF的一个不太重要的机制。在表型与LV功能降低的获得性心力衰竭更相似的ACHD人中，NT-proBNP可能与治疗的有效性和结果有更强的相关性，这似乎是合理的。
获得性HF文献中的三项研究在ADHF研究了利钠肽变化与血流动力学改善的相关性。虽然这些研究表明入院和出院之间BNP的降低更能预测结果，但这些结果被定义为血流动力学改善。相反，我们将重点放在KCCQ-12评估的HF症状上。此外，先前的研究以绝对或相对减少为目标，常见阈值为BNP绝对减少250 pg/ml，或BNP或NT-proBNP减少30%。目前的研究听从主治医师的判断；未来的研究可以考虑降低目标或绝对出院前BNP/NT-proBNP值，尽管目前的结果表明这可能不是最有用的目标。
单次hsCRP测定的预后价值在获得的HF文献中已得到充分证实。ACHD也证明了这一点。在我们的研究中，尽管使用IV期利尿剂出院时hsCRP降至正常水平，但按照KCCQ-12总体总结评分或其子区域评分测量，中位hsCRP与HF症状的改善无统计学意义。一种可能的解释是，即使排除了感染过程活跃的患者，也无法调整可能影响促炎蛋白水平的所有潜在协变量。
HF指南支持将sST2用于急性和慢性HF预测（IIb类），但不用于监测治疗。sST2的优势在于其浓度不受年龄、体重或肾功能的影响。值得注意的是，sST2是少数对获得性HF患者的治疗有反应的生物标志物之一。我们的发现表明，按照KCCQ-12 SF子域评分评估，sST2循环浓度升高与HF症状严重程度相关；这一发现与之前在ADHF报告的因获得性心脏病导致的结果一致。
出院后的预后
我们的发现与先前的报告一致，即KCCQ-12可预测6个月的CV死亡和住院风险。通过KCCQ-12 PL、QL和SF子域评分评估，在第一次临床随访时，与出院时相比，出现综合结局的患者出现具有临床意义的恶化。虽然这种具有临床意义的恶化仅在KCCQ-12 PL评分方面具有统计学意义，但KCCQ-12总体汇总评分以及QL和SF子域评分显示出具有统计学意义的差异趋势，在第一次临床随访时，出现综合结局的受试者与未出现综合结局的受试者之间KCCQ-12评分较低。
用于确定出院后预后的利钠肽测定在最新的HF指南中给出了IIa类建议。我们的发现表明，NT-proBNP的变化可以预测ACHD患者住院后HF症状的变化。此外，与未经历复合结局的患者相比，经历心血管死亡或在出院后三个月内再次入院接受ADHF治疗的患者在随访临床访视时表现出NT-proBNP水平升高的趋势。多项研究评估了利钠肽在成人先心病患者中的预后规律，其中利钠肽具有预后意义。这些研究是在门诊环境中对病情稳定且代偿良好的患者进行的。我们的发现与获得性HF文献的发现相似，这些文献显示，在ADHF接受住院治疗后获得的出院前利钠肽似乎比入院值更能预测未来的死亡率或再住院率。
通过测量出院后KCCQ-12评分的变化，发现连续hsCRP测定（尤其是在出院和第一次临床随访时）与HF症状的变化无关。然而，我们的发现表明，出院时和第一次临床随访时的hsCRP系列测量值可预测成人先心病的未来临床事件。关于hsCRP在ADHF病或慢性心力衰竭患者中的预测价值的数据有限，但大多数现有数据表明hsCRP与预后之间存在关联。此外，我们以前在一个先心病成人队列中报告过，单次测定hsCRP与将来的HF再住院相关。
我们的发现表明，sST2系列测定可能是一个有希望的生物标志物，用于指导因ADHF住院的成人先心病患者中进行利尿剂治疗。此外， NT-proBNP和hsCRP系列测量可提供出院后的预后，确定ADHF再次入院的高风险患者。
译者：田苗
编辑：黄琰
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
