左心发育不良综合征外科姑息治疗的种族差异

摘 要

背景：在许多手术专业，包括先天性心脏病的治疗中，结果的种族差异一直存在。采用人口统计学调整的方法，我们研究了患者种族是否影响到高绩效中心对左心发育不良综合征的手术治疗。

方法：对2005-2017年全国住院样本进行了查询，以确定所有因左心发育不良综合征接受手术的儿科（≤5年）住院病例。为每家医院生成了一个种族差异指数，定义为接受左心发育不良综合征手术治疗的白人患者比例除以因呼吸衰竭入院的白人患者比例。该方法量化了医院级别的种族差异，同时对每个中心的当地种族构成进行了调整。

结果：在符合纳入标准的17275名患者中，64.1%在大容量中心接受治疗。大容量中心的患者具有相似的手术类型、年龄和合并症负担分布。平均种族差异指数从手术容积的最低十分之一容积时的1.06稳步增长至最高十分之一容积时的1.51，表明随着容积的增加，白人患者的比例增加。采用风险调整分析，每增加十分位数的住院人数，死亡几率就会相对降低14%，预测的种族差异指数会增加0.06。容量增加与非居家出院几率降低进一步相关，但并未改变资源利用率。

结论：我们证明，与低容量中心相比，高容量中心不成比例地为白人患者服务，并具有更好的临床结果。本研究强调了公平获得专家护理对左心发育不良综合征等高危疾病的至关重要性。

讨 论

在过去的几十年中，HLHS儿童的外科治疗越来越集中，死亡率也随之降低。然而，在包括HLHS在内的先天性心脏病的长期结果中，种族差异是值得注意的。目前的研究使用了一个全国代表性的队列，包括了近18000名接受HLHS手术治疗的患者，并检查了非白人少数民族进入高容量中心的情况。我们进行了几项重要观察：（1）手术量增加与死亡率降低相关，但资源利用率不变；（2）高容量中心更可能为白人患者服务，这可从最高容量十分位数的较高RDI得到证明；（3）在高绩效中心，非白人种族与死亡率增加的关联消失了，这表明进入高容量中心可能在观察到的种族结果差异中发挥作用。其中一些发现值得进一步讨论。

容量-结果关系

通过当代队列研究，我们的研究表明，HLHS不同缓解阶段的术后死亡率与手术量之间存在密切的相关性。在成人和儿童外科人群中，手术量与死亡率之间的反比关系已被证实。这种关联可归因于多个因素，包括个体外科医生和团队经验，而其他人则指出高容量中心的围手术期管理有所改善。我们的研究在一个专门的外科队列中增加了对这种影响的当代检查。有趣的是，尽管高容量中心的死亡率有所降低，但并发症的发生率没有差异。这一发现得到了一些研究的支持，这些研究表明，容量越大的中心在抢救方面越好，即在围手术期环境中识别和管理并发症。项目整合对高性能中心的作用仍然存在争议，因为利益相关者会权衡结果的优化和对更少数量中心的访问。

按手术量划分的种族差异

在目前的研究中，如RDI所示，容量较大的中心更有可能为白人患者提供服务。使用一种新的标准化方法，我们计算了一个种族不平等得分，该得分解释了每家医院人口构成的差异，并确定了在进入高绩效、高容量中心方面的显著差异。高容量中心治疗的白人患者比例大大高于根据当地人口统计数据预计的比例。我们进一步证实，随着HLHS手术量的增加，RDI显著增加。先前的研究表明，在大容量癌症、骨科和心血管护理中心，少数民族成年人的治疗率较低，研究中描述了获得机会差异的现象。此外，在我们的研究中，我们发现，高容量中心的患者更多的是私人保险，家庭收入中值更高。其他人支持我们的研究结果，他们发现医院之间的临床结果差异更大，而不是中心内的差异治疗。制定转诊指南并向HLHS儿童的家庭提供支持服务，可能有助于改善对这一弱势群体的护理，无论其种族如何。

按种族划分的专家设施使用权

白人和非白人患者都受益于高容量中心的改善护理，两组患者在调整年手术量后没有明显的死亡率差异。这一发现表明，由于获得HVC的途径不同，而不是在特定中心对非白人患者进行不同的治疗，因此存在种族死亡率差异。先前的研究已经证实，对高容量中心的不同访问及其改善的结果。Chan等人首次报道，黑人儿童更有可能在先天性心脏手术死亡率较高的医院接受治疗。Huang及其同事还证明，尽管地理位置接近，少数民族使用高容量医院的可能性较小，这一现象归因于患者教育水平较低和转诊模式较弱。在先天性心脏手术的情况下，获得产前筛查可能进一步解释HVC获得的差异。鉴于HLHS第一阶段姑息治疗的复杂性，人们可能会认为Norwood手术优先在高容量中心进行。然而，我们发现高容量和低容量中心的手术阶段和年龄分布相似，这表明没有根据产前诊断转诊到专家机构。虽然产前诊断在改善HLHS预后方面的作用仍存在争议，但提高HLHS产前诊断的努力可能会随后指导转诊到高绩效中心。进一步努力改善产前护理和检测中的种族差异，可能会提高HLHS检测水平，并增加向大型医院的转诊。

未来方向

本研究对获得高质量护理方面的种族差异进行了当代分析。虽然导致这种准入差异的因素超出了研究范围，但重要的是要考虑政策对这些差异的影响。2012年实施了Leapfrog指南，以制定高风险程序的最低数量标准。然而，这些指南将手术量视为改善患者预后的最终目标，而不是获得护理。虽然容积标准已被证明可以改善围手术期结果，但目前的研究表明，并非所有群体都能从这些政策中获益。未来的批量截止迭代必须将访问差异视为衡量此类项目成功与否的中心因素。此外，可实施针对孕妇和HLHS儿童的标准化转诊指南，以改善HLHS儿童的获得途径，从而改善其总体结果。

总结

综上所述，本研究是对手术HLHS患者进行的一项新颖而全面的基于人群的检查，突出了护理中的种族和数量差异。HLHS的手术管理需要一个专门的多学科团队来处理如此复杂的手术和围手术期。我们已经证明，大容量中心为白人患者提供的服务比例过高。此外，种族与死亡率的关联在手术量相似的中心消失，这表明医院间而非医院内的护理差异。我们的研究结果强调了公平进入高绩效中心对于HLHS复杂姑息性手术的重要性。我们的研究结果对获得医疗保健具有重要意义，并进一步推动了旨在改善产前管理、患者教育、财政支持和公平转诊HLHS患者的措施。