导读：近年来，三尖瓣及右心室被重新认识为具有重要预后意义的结构，三尖瓣反流（TR）不再被视为左心疾病的附属问题。研究发现，未经治疗的TR会导致右心衰竭、肝肾功能障碍等严重并发症，显著增加死亡风险。本文全面回顾了TR的流行病学、病因、临床表现、影像学评估手段及药物、外科和经导管治疗策略。随着影像技术和经导管介入手段的发展，越来越多高风险患者得以接受个体化、微创的治疗，改善预后。文章由华盛顿大学心脏科的Frank F. Seghatol-Eslami和Kan Liu撰写，总结了最新证据并对未来治疗方向提出展望。
摘 要
01
引言
02
病例描述
患者为57岁女性，既往有28岁时因二尖瓣狭窄接受生物二尖瓣置换术病史。42岁时发现二尖瓣生物瓣退化，接受了第二次机械二尖瓣置换术。在随访中发现她有右心衰竭体征，包括颈静脉怒张(JVD)、下肢水肿(LEE)和腹水，经胸超声心动图(TTE)显示严重TR。这与RV扩张和重构有关，但RV功能保留。患者开始接受药物治疗，包括利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)螺内酯。最初对利尿剂反应良好，LEE和腹水减少。然而，她出现了右心衰竭体征复发。患者被转诊至瓣膜团队进行管理。
03
流行病学
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功能解剖学和生理学
图1：三尖瓣解剖结构及其邻近结构。A、B：示意图，展示了三尖瓣的三个瓣叶（前瓣、后瓣和隔瓣）及其与周围结构的解剖关系。注意右冠状动脉和房室结与三尖瓣环的邻近位置。这种邻近关系可能导致在经导管干预过程中出现心脏传导阻滞等潜在并发症。前乳头肌是主要的乳头肌，它向前后瓣和隔瓣发出腱索。C：尸检图，展示了三尖瓣的三个瓣叶及其解剖结构。图中还标注了其他相关结构，如冠状静脉窦、右心房、右心室、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣、右冠状动脉窦、左冠状动脉窦、非冠状动脉窦、左回旋动脉等。
05
临床表现
在没有肺动脉高压或RV衰竭的情况下，轻度TR通常耐受良好。伴有显著(≥中度)TR或肺动脉高压的患者表现为心输出量减少和右心衰竭的体征和症状，包括呼吸困难、功能能力下降和运动不耐受。当TR变得严重时，肝淤血和腹水的体征和症状逐渐发展。患者可能出现腹水，可能类似肝病。这些患者被转诊至胃肠病学家评估肝病并不少见(个人观察)。在体格检查中，严重TR患者有颈静脉怒张(JVD)，在颈静脉搏动检查中可见明显的c-v波和深y波。可能出现肝肿大，通过触诊通常可检测到柔软的搏动性肝缘。患者可能因肝肿大和肝包膜紧张而主诉右上腹疼痛。肝颈静脉回流是严重TR的另一个主要体征。外周水肿是RV衰竭最突出和最早的临床特征之一。由于心输出量低和血液回流到体静脉系统，出现双侧下肢水肿。在早期阶段，抗原碳水化合物125和N末端B型利钠肽前体可能有助于检测系统性充血。在心脏听诊中，轻度TR的杂音可能很微弱。对于显著TR，收缩期杂音可在右第4肋间或剑突下区域听到，并随吸气增强(Carvallo征)。然而，对于大量和汹涌的TR，由于RV和右心房(RA)压力均衡，杂音可能变得微弱。伴有肺动脉高压时，在胸骨左缘第2肋间可听到响亮的P2。当发生RV衰竭时，在剑突下区域可听到右侧S3奔马律。
严重TR的其他临床表现与血液回流到体静脉系统导致的并发症有关，包括上述肝淤血和肾功能衰竭(图2)。肝淤血可能导致合成性肝功能异常伴蛋白质合成减少。肝功能异常包括PT延长、碱性磷酸酶和总胆红素升高，较少出现转氨酶升高，导致淤血性肝病。肠壁水肿浸润可能导致蛋白质丢失性肠病，最终导致恶病质。肾中心静脉压增加，随之肾压升高可能导致肾功能恶化和利尿剂需求增加，使患者面临利尿剂抵抗的风险。我们先前证明了中度或重度TR作为失代偿性心力衰竭患者发生心肾综合征的危险因素的作用。严重TR在后期可能导致心输出量减少，导致脑和外周灌注不足。此外，在后期，心室相互依赖通过使室间隔向左心室移位，不利地影响LV舒张期充盈和顺应性，导致LV充盈压增加和肺水肿。
图2：严重三尖瓣反流的临床表现及后果。包括肝肿大和肝功能障碍、腹水、肾功能衰竭和心肾综合征、由于左心室充盈压升高和心输出量减少导致的肺淤血和水肿、脑低灌注、由于肠壁水肿导致的蛋白质和营养物质吸收不良，最终导致恶病质。
房性心律失常，特别是心房扑动和颤动，在伴有中度或更严重TR的患者中很常见，并导致左心房和右心房扩张以及三尖瓣环扩张，从而加重TR程度。通过电复律或心房颤动导管消融恢复窦性心律可改善功能性TR并促进右心逆向重构。
06
三尖瓣成像和诊断检查
超声心动图是评估三尖瓣的成像方式的基石，应在专门的瓣膜中心由经验丰富的操作者（经过培训的超声医师或医生）进行。所有超声心动图方式，包括二维和三维超声心动图、彩色血流多普勒、连续波和脉冲波多普勒，在三尖瓣的全面多参数评估中都发挥着重要作用。经胸超声心动图（TTE）仅允许在声窗良好的患者中，在单个平面上看到两个瓣叶，因为三尖瓣和瓣环呈鞍形结构。从右心室的胸骨旁长轴，通常可以看到前叶和后叶。从同一视图，将探头轻微向下旋转，可以看到冠状窦口，与之相邻的瓣叶是隔叶。从胸骨旁短轴视图，在主动脉瓣水平，可以看到前叶，或者前叶和后叶。轻微向左心室流出道（LVOT）倾斜时，可以看到隔叶和部分前叶。从心尖四腔心视图中，可以清楚看到隔叶，如果可以看到LVOT的第一部分，相对的瓣叶是前叶，如果可以同时看到冠状窦口，相对的瓣叶是后叶（图3）。
图3：经胸超声心动图多参数评估三尖瓣反流。A：从右心室长轴的胸骨旁视图的二维视图，可以看到前叶和后叶。B：从右心室长轴的胸骨旁视图的彩色多普勒视图，显示了三尖瓣反流的血流。C：从右心室短轴的胸骨旁视图的二维视图，可以看到前叶和后叶。D：从右心室短轴的胸骨旁视图的彩色多普勒视图。E：连续波多普勒显示了三尖瓣反流的三角形包膜。F：脉冲波多普勒显示了肝静脉的收缩期血流逆转，这些都是严重三尖瓣反流的特征。Ant：前叶；Sep：隔叶；Post：后叶；CS：冠状窦；2D：二维；TTE：经胸超声心动图。
经食管超声心动图（TEE）对于考虑经导管治疗时成像三尖瓣至关重要。由于右心室（RV）和三尖瓣（TV）更靠近下方，靠近膈肌，因此采用三个成像平面，包括食管中部、食管深部和探头顺时针旋转的经胃视图，。从顺时针旋转经胃视图时，可以同时看到三个瓣叶，使用正交切面（图4）。
图4：经食管超声心动图评估三尖瓣反流。A：经食管深层切面的二维经食管超声心动图，可以看到前叶和后叶。B：经食管深层切面的彩色多普勒视图，显示了严重的三尖瓣反流。C：经胃正交切面的二维经食管超声心动图，可以看到三个瓣叶。D：经胃正交切面的彩色多普勒视图，显示了严重的三尖瓣反流。ERO：有效反流口面积，通过彩色多普勒测量非对合面积获得。
三维超声心动图（3-D echo）是成像三尖瓣的重要补充，与二尖瓣一样，它避免了需要进行心理重建和识别瓣叶。然而，3-D echo图像的质量在很大程度上取决于二维超声心动图（2-D echo）的质量，由于三尖瓣是一个前部结构，因此三维经胸超声心动图（3-D TTE）图像有时可能比三维经食管超声心动图（3-D TEE）图像具有更好的质量。此外，3-D echo系统比2-D echo具有更低的分辨率和更高的远场衰减，这可能使3-D成像的获取更具挑战性。在我们机构，我们从食管中部和食管深部位置以及经胃位置获取二维和三维TEE图像（图4、5）。经胃视图对于术前识别瓣叶形态和测量非对合面积非常重要。我们在食管中部视图的正交平面上测量收缩期血流速度，并从经胃短轴视图测量有效反流口面积（EROA）。通过降低尼奎斯特极限至约28厘米/秒来测量血流汇聚半径。将部分相邻解剖结构（如冠状窦和主动脉瓣）包含在采集视野中，可能有助于改善图像定位和识别不同瓣叶。在成像三尖瓣和确定二维和三维TEE的三尖瓣反流（TR）程度方面存在学习曲线。美国超声心动图学会（ASE）指南建议在从右心室或右心房视图观察瓣膜时，将主动脉瓣定位在框架的左侧，将房间隔定位在远场6点钟位置。
图5：三维经胸超声心动图评估三尖瓣反流。A：从右心房侧的三尖瓣图像。B：从右心室侧的三尖瓣彩色多普勒图像，显示了有效反流口面积。箭头指向非对合区域。3D：三维；RA：右心房。
除了TR之外，评估右心室（RV）大小和功能也很重要。右心室是一个复杂的结构，它不遵循几何形状，这使得RV大小测量成为一个具有挑战性的任务。ASE的指南建议获得右心室重点的四腔心视图，因为RV的线性尺寸取决于探头的方向。在我们机构，我们通过至少一个或多个参数的组合来评估RV功能，包括三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE）、RV面积变化分数（FAC）、RV收缩速度通过组织多普勒（RVS’）、RV游离壁应变（FWS）和三维RV功能。其他成像方式，如心脏磁共振（CMR），这是评估RV功能的金标准方式，以及心脏计算机断层扫描（CCT），具有补充作用，并提供有关TR严重程度和RV功能的互补信息。心脏CT是在准备进行经导管三尖瓣缘对缘修复或三尖瓣置换术时进行的（图6）。通过CMR评估的TR反流体积>45毫升和反流分数>50%与不良结果相关。CCT提供了三尖瓣环以及与血管结构（如下腔静脉、上腔静脉和右冠状动脉）的周围关系的详细解剖评估。
图6：心脏CT评估三尖瓣反流。在准备进行经导管三尖瓣缘对缘修复或三尖瓣置换术时，使用三尖瓣方案在静脉注射造影剂期间进行心脏CT检查。测量内容包括三尖瓣环在收缩期和舒张期的大小、右心室高度（垂直于三尖瓣平面）和右心房高度。TV：三尖瓣；CT：计算机断层扫描。
一旦确定了TR的诊断和严重程度，下一步就是通过右心导管术（RHC）评估肺动脉压力，并区分前毛细血管和后毛细血管表型。TR的程度可能会根据前负荷而显著变化，因此在RHC之前优化容积状态是很重要的。
07
TR的分类
TR分为导致反流的三尖瓣原发性疾病和由于三尖瓣装置几何形状改变导致的继发性或功能性TR。原发性TR占病例的5%-10%，由三尖瓣装置的原发性结构改变引起，可以是获得性或先天性的。继发性TR(占病例的85%-90%)是成年患者中最常见的表型，由于其不同的预后意义，进一步分为房性和室性功能性TR。尽管这种分类在考虑功能性TR治疗时很重要，但在许多情况下，瓣膜反流可能导致进行性RV和RA扩张和几何变化，并导致RV和RA扩张的混合表型。TR与严重二尖瓣反流在30%-50%患者中并存，与严重主动脉瓣狭窄在25%患者中并存已得到充分证实。此外，TR与二尖瓣和主动脉瓣反流并存可能对短期和长期结局产生不利影响。第三类TR与心脏植入式电子设备(CIED)相关，由于CIED适应症和使用的增加，其发病率一直在增长(见下文)。
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导致TR的原发性三尖瓣疾病
Ebstein异常可能有遗传基础(MYH7基因突变)，是最常见的三尖瓣先天性异常，其中三尖瓣叶被束缚于RV心肌，导致瓣叶不接合和TR。Ebstein异常中TR的机制是瓣叶剥离过程缺陷，因此瓣叶在不同程度上仍被束缚于RV心肌。此外，三尖瓣叶前移和向下旋转导致不接合口。Ebstein异常患者中TR程度和右心房化程度各不相同，决定了临床表现的严重程度和年龄。
三尖瓣心内膜炎的发生率与静脉药物滥用相关，不幸的是后者正在上升。赘生物可导致瓣膜病变、穿孔、瓣膜脓肿，并可能延伸至腱索导致腱索断裂，所有这些都可能导致瓣膜接合受损，引起不同程度的TR。
由于粘液瘤变性导致的三尖瓣脱垂罕见，通常与二尖瓣脱垂相关。三尖瓣创伤可发生在胸部钝性创伤后，如机动车事故和武术运动中胸部踢伤。心脏移植后患者反复RV心肌活检可导致三尖瓣连枷，引起严重TR。风湿性三尖瓣疾病通常与风湿性二尖瓣疾病相关，可能导致狭窄或反流或两者兼有。类癌心脏病是类癌综合征的一部分，是一种罕见疾病，与类癌肿瘤和肝转移相关。类癌肿瘤分泌血清素等有毒物质，导致三尖瓣叶纤维化和收缩，超声心动图可见特征性的固定不动瓣叶和严重TR。类癌瓣膜疾病中的TR通常也伴有获得性肺动脉狭窄。
与CIED相关的TR实体最近得到了完善，涉及可植入心内装置对瓣叶的撞击或穿孔导致TR。植入式心内装置患者的TR程度从轻度到重度不等，有时更严重。可通过三维超声显示心内导线导致三尖瓣叶正常开闭受损来诊断。
09
继发性或功能性TR
继发性TR是临床实践中最常见的TR原因，分为房性和室性TR。然而，一旦TR变得足够严重以致出现症状，三尖瓣装置的每个组成部分都可能参与TR的机制，包括RA和RV的扩张和重构、乳头肌移位和三尖瓣环扩张。将继发性TR分为房性和室性机制的基本原理是它们的预后和治疗意义不同。伴有严重肺动脉高压或左心疾病的室性继发性TR表型患者比房性TR患者死亡率更高。室性继发性TR患者经历死亡和心力衰竭住院复合终点的风险是房性TR表型患者的2.7倍。然而，一旦RV功能恶化，房性和室性严重TR患者的结局差异变得不那么明显。
10
评估TR严重程度的新分级系统
经胸超声心动图仍然是评估TR程度的首选影像学方法，包括如前所述的多参数评估。重要的是要记住，右心压力较低，因此仅通过彩色多普勒评估TR可能会低估TR的严重程度。因此，提出了包括TR射流的连续波多普勒和肝静脉脉冲多普勒、IVC大小和呼吸变化的多参数方法，以更好地评估TR的严重程度，并解决超出严重程度的TR程度。彩色血流多普勒仍然是评估TR程度的主要方法。理解彩色血流射流面积背后的原理很重要，因为它主要受射流动量和机器设置的影响。射流动量本身取决于流速和血流速度。一般来说，RA中射流面积>10 cm2和缩流宽度>0.7 cm提示严重TR。
新的分级系统之所以被开发，是因为许多继发性TR患者在晚期心力衰竭阶段就诊，伴有大量或汹涌的TR。研究还表明，TR的定量评估，特别是EROA，是预测结局的最有力指标，优于标准定性评估。Peri等表明，使用Cox风险分析，严重TR的最佳鉴别值为EROA>0.35 cm2，使用ROC曲线分析1年死亡率的最佳鉴别值为EROA>0.30 cm2，与指南提出的EROA 0.4 cm2相似但略低。该分级系统在报告经导管减少TR程度的有效性和此类装置的临床益处方面显示出实用性。
11
TR的当前治疗
11.1 药物治疗
继发性TR治疗的第一步是用利尿剂优化容量状态。无论左心室射血分数(LVEF)如何，袢利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)都用于治疗伴有显著TR患者的容量超负荷。尽管预期大多数患者初始反应良好，容量超负荷和TR程度减少，但可能出现利尿剂抵抗和肾功能恶化，并与不良预后相关。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂组合有可能增加尿钠排泄，有助于容量超负荷。盐皮质激素受体拮抗剂对降低RV后负荷有影响。此外，在一项包括射血分数降低的心力衰竭患者的小型随机对照试验中，除其他心力衰竭指南指导的药物治疗外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2)在改善RV功能方面比其他心力衰竭药物更有效。一旦通过超声心动图检测到肺动脉高压，建议进行右心导管检查(RHC)测量肺动脉压，并在考虑经导管或三尖瓣手术干预前区分前毛细血管和后毛细血管肺动脉高压，无论是否存在左心疾病。当TR程度严重或更严重时，超声心动图可能低估肺动脉压，此时应考虑RHC。一些研究报告了左心疾病指南指导药物治疗后TR严重程度和RV重构及生物标志物的改善。这在伴有左心室收缩和舒张功能障碍的二尖瓣反流患者以及二尖瓣经导管缘对缘修复术后尤其明显，尽管尚未证明药物治疗有死亡率获益。当前指南明确指出，当有指征时，药物治疗不应延迟TR干预。
心房颤动是严重继发性房性TR患者的常见心律失常，通过电复律或导管消融恢复窦性心律可改善心房容积、减少TR，应在考虑手术和经导管治疗前尝试。通过迷宫手术恢复窦性心律也可阻止二尖瓣手术后TR的进展。
11.2 手术和经导管治疗
过去20年获得的经验告诉我们，左心疾病的手术治疗并不一定能改善相关的显著TR。TR治疗的适应症基于反流的严重程度(分级)，以及右心衰竭体征和症状的存在，以及三尖瓣环扩张、瓣叶牵拉和肺动脉高压的程度(疾病分期)。就TR干预的时机和适应症而言，美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)当前指南对在左心瓣膜手术时手术治疗严重TR(C和D期)给出了I类推荐。对于有症状的严重原发性TR(D期)患者和药物治疗失败的孤立性严重继发性TR(C和D期)患者，指南给出了IIa类推荐，在没有肺动脉高压的情况下。IIa类推荐同样适用于进行左心瓣膜手术的进展性TR(B期)患者，如果三尖瓣环舒张末直径>4.0 cm或有右心衰竭既往体征和症状的患者。由于既往左心手术患者再次手术的高死亡率风险(10%-25%)，指南对在没有肺动脉高压或RV功能障碍的情况下手术治疗有症状的严重原发性或继发性TR给出了IIb类推荐(可考虑孤立性三尖瓣手术)。由于功能性继发性TR的动态性质取决于前负荷和肺动脉压，右心衰竭既往史表明有发生复发性严重TR的倾向，应被视为伴随三尖瓣修复的适应症。
三尖瓣环成形术修复和瓣膜置换之间的选择取决于三尖瓣叶牵拉程度和RV扩张及功能障碍。在我们机构，如果瓣叶牵拉程度不显著，则首选三尖瓣环成形术修复而非瓣膜置换。否则，对于伴有严重瓣叶牵拉和明显RV扩张且三尖瓣环大于44 mm的患者，瓣膜置换的结局更有利。
11.3 经导管治疗
鉴于既往左心手术的严重有症状继发性TR患者的高死亡率，经导管治疗已成为这些患者手术的可行且有前景的替代方案。经导管治疗，特别是缘对缘修复装置(Mitral Clip和TriClip)，旨在使瓣叶接近，已显示出在安全性、减少TR严重程度和改善生活质量方面的良好结果，尽管由于TV装置的复杂解剖仍存在许多挑战。
其他接合装置和人工瓣膜已商业化开发，以解决瓣叶不接合和瓣环扩张问题(图10)。一项经导管三尖瓣缘对缘修复的早期可行性研究纳入了64名纽约心脏协会(NYHA)分级>II级且伴有中度或更严重TR的患者，并使用MitraClip系统进行同情使用以减少TR。该试验证实了该装置的安全性和生活质量的改善。随后表明，TR严重程度降低1级确实与症状和生活质量的短期改善相关。TRILUMINATE试验的结果于2021年发表，这是一项对85名中度或更严重TR且NYHA分级II级或更高患者的前瞻性多中心试验，显示了该试验中使用的TriClip装置的安全性，并在1年随访时使71%患者的TR至少降低1级。PASCAL经导管瓣膜修复系统使用带有中央间隔物的装置占据反流口面积，以增加手术安全性并最小化对TV瓣叶的应力。该系统在一项对28名严重TR患者的多中心早期同情使用经验中展示了该装置的安全性和高手术成功率。随后，PASCAL系统用于34名有症状的严重或更严重TR患者，结果显示TR显著减少至小于2级，并在30天随访时功能状态、运动能力和生活质量显著改善。此外，使用MitraClip系统的经导管缘对缘修复的6个月结局表明，TR减少与显著的RV反向重构和RV功能改善相关。三尖瓣环成形术系统基于与手术成形术相同的原理，目标是减少三尖瓣环直径。当前批准的系统使用三尖瓣环成形装置Cardioband®，这是一种导管输送的环缩系统，模拟了手术成形术方法。在多中心TRI-REPAIR研究中，该系统在2年随访时显示了75%-80%患者NYHA功能分级的改善。最常见的手术相关并发症是出血和由于与右冠状动脉接近导致的并发症。三尖瓣置换系统使用通过导管系统输送的生物人工瓣膜。在该技术中，我们提到GATE瓣膜系统和EVOQUE。GATE系统是第一个作为同情适应症用于少数不适合手术瓣膜置换的严重TR患者的经导管瓣膜。随后，GATE系统用于其他更大规模患者的研究，显示了>90%的高手术成功率和TR等级降低1或2级。当使用这些系统时，对瓣膜解剖的关注较少。EVOQUE瓣膜系统首先在一项对27名高手术风险患者的同情试验中使用。一年时，70%患者处于NYHA I/II级。在TRISCEND试验中，56名患者接受了Evoque瓣膜。该试验30天随访时，98%患者有轻度或无TR，78.8%处于NYHA I和II级。6分钟步行距离改善了48米，堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)改善了19.0分。复合主要不良事件发生率为26.8%，包括1例死亡、15例大出血和2例装置栓塞。迄今为止，利用经导管瓣膜置换的临床试验证据表明，这些技术是安全的，具有高成功率，并与至少降低1级TR严重程度相关，更重要的是，它们可以在1年随访时改善患者症状、功能能力和NYHA功能分级。另一种用于减少TR严重程度和间接治疗严重TR系统性效应的装置疗法称为异位腔静脉瓣膜植入，使用专用(Tricento)或球囊扩张瓣膜(Sapien)。这些瓣膜被部署在上腔静脉(SVC)和IVC或仅IVC(Tricento)，在那里它们可以减少由于严重TR导致的腔静脉血流逆转。在TRICUS EURO研究中，TricValve用于35名患者，NYHA功能分级和KCCQ均有改善，无围手术期死亡。
图10 经导管三尖瓣装置。A：TriClip；B：PASCAL系统；C：EVOQUE系统；D：LuX-Valve；E：Cardiovalve；F：Intrepid瓣膜；G：Cardioband三尖瓣重建系统；H：Tri-Ring成形环系统；I：TRICENTO系统；J：TricValve。
总体而言，经导管三尖瓣修复和置换在12个月随访期间似乎是安全有效的，可改善大部分患者的症状和生活质量。2022年PCR伦敦瓣膜会议上展示了来自BRIGHT试验的三尖瓣缘对缘修复的真实世界结局。1年时，86%患者有中度或更轻TR。NYHA功能分级和KCCQ的改善在同一时期得以维持，并与住院率降低44%相关。然而，也有11%的死亡率。
剩下的问题是，在随机临床试验和更长的随访期内，经导管干预与手术的结局会如何？
12
结论
三尖瓣反流(TR)现在被认为是一种如果不治疗预后不良的主要瓣膜性心脏病。许多患者仍无症状，出现严重或更严重程度的TR，其中许多患者已经接受过左侧心脏瓣膜手术或冠状动脉搭桥术。正是在这种情况下，经导管治疗已成为再次手术管理严重或更严重TR患者的主要可行替代方案。由于商业可用装置和技术的多样性，重要的是采用针对每位患者解剖结构和TR机制的个性化方法，以使干预的预期成功最大化。
患者选择对于经导管或手术干预非常重要，应由包括介入医师、心脏外科医生和具有结构性超声心动图专业知识的影像专家在内的多学科团队考虑。已经表明，经导管缘对缘修复(TEER)装置成功的主要决定因素是瓣叶结构的复杂性、瓣叶接合间隙、TR射流的位置以及瓣环扩张程度和瓣叶牵拉程度。
我们病例描述中的患者接受了经导管Evoque瓣膜置换术，仅残留微量TR。自TV置换以来，患者未因复发性心力衰竭加重而入院，最后一次随访TV置换后6个月时NYHA分级为II级。
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未来方向
预计在未来几年，针对严重三尖瓣反流(TR)的经导管介入治疗将随着需求增加而扩大应用。随着生物技术行业开发出更高效的装置，为确保这些手术安全有效地进行，对结构性介入医师和超声心动图医师的高水平培训需求也将增加。
编译：黄琰
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