卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的心脏先天结构异常，约25%的成人存在此生理性通道未闭合的情况。近年来，PFO在缺血性卒中，特别是年轻和中年隐源性卒中患者中的病因地位受到广泛关注。JAMA近日发表的综述系统梳理了PFO相关卒中的发病机制、临床评估、治疗策略及研究进展，为临床医生提供了明确的管理思路。本文基于该综述内容，结合临床实践重点解读，为医生在日常诊疗中提供参考依据。一起来看看吧！
1. 卵圆孔未闭的发育及致病机制
PFO是胎儿期右心房与左心房间的通道，允许血液绕过未开张的肺循环直接流入体循环。出生后，由于左房压力升高，这一通道应自然闭合，形成坚实的房间隔，但约1/4成人因瓣膜融合不全，持续开放形成PFO。大多数PFO为瓣膜状关闭，血流无明显分流，且无临床症状。
但在特定情况下，PFO成为反常栓塞的通路，静脉血栓可经PFO进入动脉系统，导致脑动脉阻塞，引发缺血性卒中。研究估计，PFO介导的反常栓塞约占所有缺血性卒中的5%，而在年轻卒中患者中比例接近10%。
此外，PFO常伴有房间隔瘤（ASA），房间隔瘤会使PFO瓣膜更易开放，增加右向左分流风险，属于解剖学上的高危特征。这些病理生理机制奠定了PFO作为年轻隐源性卒中重要致病因素的基础。
图1. PFO发生机制
2. PFO相关卒中的流行病学特征
PFO普遍存在于25%的健康成人，但只有部分人发生卒中。PFO相关卒中主要见于年轻及中年隐源性卒中患者。隐源性卒中指经详细检查未明确病因的缺血性卒中。研究表明，60岁及以下隐源性卒中患者中约半数发现PFO，远高于一般人群的25%。而在老年卒中患者中，PFO检出率与一般人群相似，提示PFO可能是年轻隐源性卒中的重要致病因素，但在老年人中更多可能是偶然同存。
这一流行病学特征提示，年轻隐源性卒中患者应高度警惕PFO的病因地位，且PFO封堵等针对性治疗可能带来临床获益。
3. 如何评估PFO在卒中中的致病性？
发现PFO并不意味着它就是卒中的“罪魁祸首”。判断PFO是否为卒中原因，需多维度综合评估：
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排除其他卒中病因：全面检查排除动脉粥样硬化、大血管狭窄、心房颤动、心瓣膜病等更常见原因。若诊断为隐源性卒中，PFO致病可能性增大。
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卒中临床影像特点：栓塞性梗死（多为皮质大面积梗死）提示栓子来源，PFO致病可能性增高。小腔隙性梗死则多由小血管病引起，与PFO关联不大。
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卒中触发因素：卒中时有Valsalva动作（用力排便、咳嗽等）或合并深静脉血栓，提示反常栓塞。
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PFO解剖学特征：经食管超声或经颅多普勒发泡试验评估PFO分流大小及是否伴有房间隔瘤。大量分流及伴ASA为高危解剖特征，致病可能性更大。
综合上述因素，临床医生可更精准判断PFO与卒中间的因果关系，指导后续治疗。
4. RoPE评分与PASCAL分级：量化PFO致病概率的利器
为帮助临床量化PFO致病概率，专家提出了两种评分体系：
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RoPE评分：基于年龄、既往卒中或TIA史、糖尿病、高血压、吸烟史及影像学是否为皮质梗死，满分10分。年轻、无危险因素且有皮质梗死患者得分高，PFO致病概率大。低分组PFO检出率与一般人群相仿（约23%），高分组可达77%。
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PASCAL分级：结合RoPE临床评分和PFO解剖学特征（大分流或ASA）将患者分为“可能致病”、“可能性一般”、“不太可能致病”。PASCAL“可能致病”组获益最大，指导临床决策更具针对性。
这两工具帮助医生科学筛选合适患者，提升封堵术成功率和安全性。
图2. RoPE评分与PASCAL分级
5. PFO封堵术与药物治疗的疗效对比
多项大型RCT及荟萃分析显示，严格筛选的隐源性卒中患者接受经皮PFO封堵后，卒中复发风险显著低于单纯药物治疗。6项主要临床试验（3,740例）显示，封堵组年卒中复发率为0.47%，药物组为1.09%，风险比为0.41。即封堵降低了约60%的复发风险。
值得注意的是，早期试验如CLOSURE I未显示优势，后续试验如RESPECT、CLOSE、REDUCE则显示明确获益。表明疗效依赖患者选择及封堵技术进步。
6. 不同风险分层患者的获益差异
风险分层治疗强调精准匹配，避免无效和过度治疗。不同PASCAL获益差异：
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“可能致病”患者封堵术2年内复发风险降低90%，绝对风险减少约2.1%；
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“可能性一般”组获益较低；
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“不可能致病”组封堵无明显获益，反增加房颤等风险。
7. 封堵术的安全性与术后管理
封堵术安全性良好，最常见并发症为心房颤动，尤其在低风险患者中发生率较高，多数为暂时性。术后应持续监测心律，及时处理。
抗血小板治疗为术后常规管理，通常推荐封堵后3-6个月联合抗血小板，长期单药维持。超声影像随访确保无残余分流及血栓。
罕见并发症包括装置移位、心包填塞等，但随着技术进步发生率显著降低。
8. 老年患者（>60岁）PFO管理的争议
大多数RCT限制纳入60岁以下患者，老年患者获益尚无确凿证据。
老年患者卒中病因复杂，PFO多为偶然同存，封堵风险增加。
部分观察研究提示，严选高危老年患者可能获益，未来需要专门RCT验证。
目前推荐个体化多学科决策，权衡风险与收益。
9. 封堵装置与技术进展
目前主流封堵器均为双盘片结构，临床疗效安全相似，选择依解剖及经验。
新技术如低剖面材料、实时超声引导、缝合式封堵器等提升安全性与便捷性。
技术和器械的持续改进为PFO封堵术的普及和成功奠定基础。
10. 现实挑战与未来方向
临床需避免盲目封堵或遗漏适应症患者，强化多学科合作与医师培训。
未来研究聚焦老年患者随机对照试验、风险模型优化、生物标志物研究及长期随访。
PFO封堵在偏头痛等其他适应症的探索也将丰富该领域认知。
结语
PFO相关卒中的管理，关键在于明确卒中与PFO的因果关系，精准风险分层，平衡疗效与安全，多学科协作。应用RoPE评分与PASCAL分级有助筛选适宜封堵的患者，实现个体化治疗，显著降低卒中复发。临床医生应持续关注循证进展，科学评估与决策，最大化患者获益，提升卒中二级预防水平。
来源： Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. JAMA. Published online July 28, 2025. doi:10.1001/jama.2025.10946
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