专家共识文件￨房性功能性二尖瓣反流的流行病学、病理生理学、诊断与治疗

作者：王霜；审校：王斌；

图形摘要

本图形摘要总结了AFMR在流行病学、病理生理学、诊断、药物治疗与节律控制、手术及经导管介入治疗以及未来研究方向等方面的关键特征。

房性功能性二尖瓣反流（AFMR）是一种独特的临床二尖瓣反流亚型，其特征为在左心房重构背景下出现二尖瓣关闭不全，且无原发性二尖瓣疾病或左心室功能障碍。其病理生理学与心房颤动（AF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）密切相关——随着人口老龄化，这两种疾病的发病率日益升高。尽管近年来AFMR的认知度不断提高，但由于缺乏标准化的诊断标准且临床认知不足，该疾病仍存在诊断不足和分类错误的问题。鉴于其复杂的病理生理学机制和患者群体的异质性，治疗策略仍不明确。本专家共识文件旨在全面概述当前对AFMR的认知，包括其流行病学、病理生理学、诊断特征和治疗选择，涵盖药物治疗、节律控制策略、手术及经导管介入治疗等方面，为临床医生管理这一日益重要但常被忽视的疾病提供实用框架。

AFMR的流行病学特征反映了人口老龄化、心房性心肌病和心房颤动的广泛趋势。由于AFMR的定义尚未统一，且多数研究聚焦于“任意类型”二尖瓣反流或“功能性”二尖瓣反流，而非严格针对AFMR，因此其精确的流行病学特征难以明确。然而，随着影像学技术的进步以及诊断定义的完善和检测方法的优化，AFMR的报告患病率预计将持续上升。

大多数研究将AFMR归类为功能性二尖瓣反流的亚型，当左心室射血分数（LVEF）超过50%且无左心室扩张时，可将其与室性功能性二尖瓣反流（VFMR）区分开来。在奥姆斯特德县社区的一项研究中，727例孤立性中重度二尖瓣反流患者中，65%为功能性二尖瓣反流，其中59%为VFMR（与左心室重构相关），41%为AFMR（由孤立性心房扩张导致）。在澳大利亚国家超声心动图数据库（NEDA）纳入的14,004例中重度功能性二尖瓣反流成人患者这一大型队列研究中，根据左心房和左心室大小及左心室射血分数（LVEF）进行分类，AFMR和VFMR的占比分别为40%（n=5562）和60%（n=8442）。

AFMR的患病率常在心房颤动（AF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）队列中报告，这反映了它们通过心脏和非心脏合并症（如糖尿病）存在共同的病理生理学关联；遗憾的是，大多数此类研究为单中心研究。与AF和HFpEF患者相似，AFMR患者通常为老年人，且女性占比更高。在一项大型AFMR患者队列研究中，37%的患者确诊为AF，24%为无AF的HFpEF，39%的患者同时患有这两种疾病。在Gertz等人首次提出“AFMR”这一术语的开创性研究中，作者发现首次接受AF消融的患者中，至少中度AFMR的发生率为6.4%。研究表明，AF可使AFMR的发病风险增加3倍，尤其是在长期持续性AF患者中⁹。梅奥诊所近期的一项大型单中心研究显示，窦性心律（SR）患者中>轻度AFMR的发病率为每100人年0.7例，而新发AF患者中为每100人年2.6例。值得注意的是，在窦性心律和新发AF患者中，新发AFMR均与死亡率独立相关。一项针对LVEF保留的重度二尖瓣反流患者进行经食管超声心动图（TEE）检查的系统性研究发现，86%的患者为退行性二尖瓣反流，14%为AFMR⁹。与原发性二尖瓣反流患者相比，这些AFMR患者的生存率更低，心力衰竭住院次数更多，且接受手术干预的可能性更小。

在左心房扩大（即左心房容积指数≥40 mL/m²）的广泛人群中，约30%存在轻度AFMR，6%为中度AFMR，0.5%为重度AFMR；而轻度AFMR患者中，中度和重度AFMR的发病率分别为每100人年5.2例和0.4例。值得注意的是，与无AFMR的患者相比，轻度、中度和重度AFMR患者的死亡率均显著升高，风险分别增加39%、47%和57%。

其他研究也证实了AFMR的不良预后，表明无论是否存在其他混杂因素，AFMR患者的全因死亡风险均较高，且经校正LVEF后，其预后可能与VFMR或心力衰竭合并任意类型二尖瓣反流的预后相似。

AFMR是左心房重构的结果，最常见于慢性AF和/或HFpEF患者。传统观点认为，二尖瓣环扩张是AFMR的关键机制（图1）。更精确地说，三维（3D）成像技术的应用有助于解释AFMR的发病机制及相关病理生理学因素，如瓣叶重构不足和所谓的“心房源性瓣叶拴系”。心房源性瓣叶拴系由两种机制共同作用导致：一是二尖瓣环扩大（CarpentierⅠ型机制），二是二尖瓣后叶受限（CarpentierⅢb型机制），这两种机制的结合最终引发AFMR。“心房源性瓣叶拴系”这一术语由Silbiger等人提出，指二尖瓣后环向左心室心肌外侧移位，导致：（1）用于对合的后叶面积减少；（2）瓣环–乳头肌距离增加，导致后叶拴系；（3）前环逆时针扭转，进而导致前叶拴系（图1）。三维超声心动图研究已证实了AFMR的这一病理生理学机制，该研究发现，由于后叶向心室内弯曲，瓣环–后叶尖端角度增大。左心室基底段向内弯曲也是导致后叶“束缚”（hamstringing）并引发心房源性拴系的重要原因。

图1 AFMR的病理生理学机制示意图：该图展示了导致AFMR的解剖和功能改变，包括左心房扩大、二尖瓣环扩大、心房源性瓣叶拴系及瓣叶对合不良。AFMR：房性功能性二尖瓣反流；LA：左心房；LV：左心室。

二尖瓣环在AFMR的发生发展中起着关键作用。二尖瓣环是一种非平面的纤维结构，呈鞍形，在收缩期沿瓣叶连合轴发生折叠运动，鞍形加深。二尖瓣环收缩始于舒张晚期，持续至收缩中期，总体瓣环面积减少约25%。Silbiger和Bazaz提出，舒张晚期二尖瓣环缩小是由于环绕左心房底部（前庭）的环形纤维（起源于巴赫曼束）收缩（“心房源性”瓣环收缩），而收缩期瓣环缩小则得益于左心室流入道浅斜纤维的收缩（“心室源性”瓣环收缩）。除二尖瓣环扩张外，二尖瓣环动力学异常（即二尖瓣环功能障碍）在AFMR的病理生理学中也起着关键作用。此外，正如后叶“束缚”现象所凸显的，AFMR患者的二尖瓣后叶可能发生显著的几何形态改变。后叶的远端位置会给人一种瓣叶高度降低的错觉。后叶远端还会受到牵引力的重要作用，导致瓣叶与二尖瓣环之间的角度（即所谓的后叶角度）增大。

AFMR的进展较为常见且值得关注。在AFMR早期，左心房轻度扩大，后环在左心室游离壁上的移位极小，后叶高度无明显降低；而随着疾病进展，AFMR加重时，后叶角度显著增大，进一步损害瓣叶对合。此外，当左心房显著扩大时，收缩期左心室充盈压升高会导致基底后壁矛盾运动，进一步促进AFMR进展。

左心房功能障碍的作用

在AFMR中，二尖瓣环和左心房扩大是病理生理学标志。这些异常与左心房功能障碍密切相关——左心房功能障碍可能主要与左心房的结构、电和/或功能异常相关（常见于左心房心肌病或AF患者），也可能继发于左心房压力升高（常见于左心室舒张功能障碍患者，如HFpEF患者）。当左心房扩大且压力升高时，舒张功能会进一步逐渐恶化，同时左心室充盈压升高。这可能导致后负荷不匹配，即左心房收缩功能看似“保留”，但无法代偿高后负荷。因此，左心房功能与左心室舒张功能障碍的程度直接相关。在HFpEF中，左心房心肌病和功能障碍与AFMR直接相关，因为即使在无AF的情况下，轻度或中度AFMR也与更严重的左心房心肌病（即左心房重构和功能更差）相关。

如前所述，二尖瓣环动力学异常也有助于AFMR的发生和进展。大多数HFpEF患者存在微血管功能障碍，导致心肌血流减少，这可能通过亚临床心肌拴系进一步降低二尖瓣关闭力，从而加重任何程度的二尖瓣反流。另一个重要机制是，随着纤维化程度的增加和AFMR的加重，左心房顺应性降低。左心室纵向应变和左心房应变受损与二尖瓣环动力学降低显著相关，但仅左心室纵向应变受损与显著二尖瓣反流的存在相关。

AFMR的诊断需要多参数成像方法，主要基于超声心动图，辅助使用心脏计算机断层扫描（CT）和心脏磁共振（CMR）。AFMR的特征为：无器质性二尖瓣疾病，但存在二尖瓣反流；左心室大小和收缩功能保留；主要病理生理学驱动因素为左心房重构和二尖瓣环扩张，常合并AF和/或HFpEF。

超声心动图诊断

经胸超声心动图（TTE）仍是诊断AFMR的一线检查手段。关键特征包括：（1）左心室射血分数（LVEF）保留（通常>50%），左心室整体纵向应变保留或轻度降低（16%-18%）；（2）左心室容积正常或仅轻度增加；（3）二尖瓣瓣叶结构正常（无脱垂、连枷、裂缺或明显钙化）；（4）二尖瓣反流束起源于中心，但若存在不对称瓣环变形（心房源性瓣叶拴系），反流束可能偏心；（5）左心房显著扩大（左心房容积指数>48 mL/m²较为常见）；（6）二尖瓣环扩张，通常在前后径上最为明显，瓣环直径指数>21 mm/m²或绝对直径>35 mm；（7）二尖瓣环扁平化且收缩期收缩功能丧失（三维超声心动图可最佳显示）；（8）瓣叶拴系轻微，对合发生在瓣环平面或附近（对合高度<5 mm，帐篷面积<1.5 cm²）。

强烈建议使用三维超声心动图以更好地评估二尖瓣环几何形态和瓣叶动力学。特定的三维参数，如瓣叶–瓣环面积比<1.4和非平面角减小（<130°），提示相对于瓣环扩张，瓣叶重构不足。

与VFMR不同（其二尖瓣反流严重程度通常与左心室功能障碍和重构相关），AFMR的二尖瓣反流与左心室大小和功能不成比例，而是与左心房和瓣环参数密切相关。因此，必须密切关注瓣环动力学、瓣叶–瓣环不匹配和心房收缩功能，尤其是使用组织多普勒或斑点追踪技术获得的左心房应变。在这一背景下，基于左心房结构、功能或电生理变化识别心房心肌病具有重要临床意义。左心房助力泵功能、储存功能和/或传导功能异常，以及左心房扩大或其他形态学改变，均可作为左心房心肌病的特征。

多模态成像

心脏CT可提供二尖瓣环的高分辨率三维重建，能够精确测量瓣环尺寸、形状（平面度）和心动周期中的动态变化。CT在经导管治疗的术前规划中可能特别有用，可准确评估二尖瓣环大小、二尖瓣环钙化、瓣叶长度以及与周围结构的空间关系。同样，CMR可全面评估左心房和左心室的结构与功能，已成为特定AFMR患者的重要特征分析工具。CMR可准确量化左心房容积和功能，并通过相位对比速度成像和反流容积计算评估二尖瓣反流严重程度。此外，CMR可通过钆延迟强化检测心房和心室纤维化，有助于区分AFMR与其他二尖瓣反流病因，并识别心房心肌病患者。

优化心力衰竭的药物治疗和AF患者的节律控制策略可能有助于减轻AFMR（图形摘要和图3）。2022年美国心力衰竭管理指南建议，对于经心力衰竭治疗优化且（如适用）AF节律控制后仍持续有症状的AFMR患者，可考虑二尖瓣手术（Ⅱb类推荐）。相比之下，最新的欧洲心力衰竭和瓣膜性心脏病管理指南未针对AFMR的治疗提供具体建议。经导管二尖瓣缘对缘修复术（M-TEER）也已在AFMR患者中进行了研究，作为手术的替代方案，其他新型经导管策略也在特定患者中进行探索。

药物治疗与节律控制

旨在降低左心房压力、逆转左心房结构重构和预防新发AF的药物策略可能有助于预防AFMR的发生和进展。尽管多项研究表明，指南指导的药物治疗（GDMT）可改善心力衰竭患者的二尖瓣反流，但均未专门聚焦于AFMR。

肾素–血管紧张素系统抑制剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）已被证实对左心房结构具有有益作用，可减少左心房容积并改善左心房应变。这些益处超出了血流动力学负荷减轻的范畴，表明ARBs可能在调节心房和瓣膜重构相关的分子通路中发挥作用。实验研究表明，ARBs可通过减少肌成纤维细胞活化和细胞外基质沉积，减轻二尖瓣组织的促纤维化过程。支持这一观点的是，Kim等人观察到，与未接受ARBs治疗的AFMR患者相比，接受ARBs治疗的患者静脉收缩宽度更窄，提示ARBs对AFMR严重程度具有缓解作用。

PARAMOUNT试验⁴⁸在HFpEF患者中比较了沙库巴曲/缬沙坦与缬沙坦的疗效，结果显示，与缬沙坦相比，血管紧张素受体–脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗36周后，患者的左心房大小和容积显著减小。基线纤维化程度较轻的患者逆转重构更快，而纤维化程度更广泛的患者则需要更长时间的治疗（6-9个月）才能获得显著益处。此外，在接受AF导管消融的患者中，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦治疗24周后，左心房直径和左心房容积指数显著降低，且AF复发率在数值上有所下降（无统计学意义）。正在进行的PRAISE-MR研究（NCT05991284）是一项多中心、前瞻性、随机试验，旨在评估沙库巴曲/缬沙坦是否有助于降低HFpEF合并AFMR患者的二尖瓣反流严重程度。

SGLT2抑制剂

钠–葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是HFpEF管理的基石，似乎也可影响左心房重构。DAPA-MODA试验显示，无论LVEF或糖尿病状态如何，达格列净治疗均可显著减少左心房容积。一项荟萃分析证实，SGLT2抑制剂与左心房容积指数改善相关。此外，达格列净与2型糖尿病高危患者的AF和心房扑动发生率降低相关。恩格列净也被证实可降低AF的发病风险。

尽管达格列净近期在DEFORM试验中显示，在104例中重度功能性二尖瓣反流患者中可降低二尖瓣反流严重程度，但未报告有关AFMR的具体细节。在EFFORT试验中，128例心力衰竭、LVEF≥35%且<50%以及存在明显功能性二尖瓣反流（即有效反流口面积>0.1 cm²）的患者接受了埃格列净治疗，结果显示，与安慰剂相比，埃格列净显著改善了左心室整体纵向应变和左心房重构，并降低了二尖瓣反流严重程度。值得注意的是，该试验中80.5%的患者二尖瓣反流机制为VFMR，19.5%为AFMR，且埃格列净在有效反流口面积变化这一主要终点上的益处在VFMR和AFMR亚组中具有一致性（交互作用P=0.827）。因此，SGLT2抑制剂对左心房重构的总体益处似乎也延伸至降低AFMR严重程度。

GLP-1受体激动剂

司美格鲁肽是一种胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，是最新显示对肥胖相关HFpEF患者有效的药物之一。在STEP-HFpEF超声心动图亚研究中，司美格鲁肽治疗52周后可减轻左心房重构，左心房容积显著减少（估计平均差异为-6.13 mL；P=0.0013）。此外，一项荟萃分析显示，与对照治疗相比，司美格鲁肽可使AF发生率降低30%，表明其可能对心房电稳定性具有有益作用。然而，GLP-1受体激动剂是否可预防AFMR或减轻其严重程度和进展，目前尚不清楚，需要在专门的研究中进行评估。

盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）通过对心肌胶原代谢的抗纤维化作用，被认为可能有益于左心房结构和功能。然而，TOPCAT超声心动图亚研究⁶³的数据显示，螺内酯在HFpEF患者中并未显著改变左心房尺寸。尽管如此，对20项随机试验（n=21791）的汇总分析表明，MRAs可一致降低AF的发病风险（风险比0.76），包括无既往AF病史的患者。近期，非甾体类MRA非奈利酮在HFpEF患者中显示出益处。在FINEARTS-HF试验的超声心动图分析结果公布之前，非奈利酮已被证实可降低慢性肾脏病合并2型糖尿病患者的新发AF发生率。然而，MRAs是否可特异性减轻AFMR，目前仍不清楚，应在专门的研究中进行验证。

节律控制的作用

AF的节律控制已成为AFMR的一种有前景的治疗策略，主要通过促进左心房和二尖瓣环逆转重构发挥作用。通过恢复窦性心律，节律控制可改善左心房收缩功能和房室耦合，从而减少左心房容积、增强左心房应变，并随后降低AFMR严重程度。成功的电复律或导管消融后，这些益处已得到一致观察。最新数据进一步证实，新型脉冲电场消融技术（尤其是超出肺静脉范围的消融）也可产生这些效果。正在进行的ELEVATE-AF试验（NCT06883864）是一项多中心、随机试验，旨在评估与单纯药物治疗相比，导管消融是否能显著改善重度AFMR合并持续性AF患者的二尖瓣反流严重程度。

重要的是，节律控制在疾病早期实施时效果最为显著，因为AF的持续时间与长期维持窦性心律的可能性呈负相关，进而与AFMR的预防或改善呈负相关。这一观察结果支持了早期节律控制的合理性，尤其是在HFpEF患者中，因为心房心肌病、AF和AFMR之间的相互作用在这类患者中尤为密切。正在进行的CABA-HFPEF-DZHK27试验将评估早期导管消融与常规治疗相比，在AF合并HFpEF患者中的益处。

手术治疗

Alain Carpentier首次提出了“心房源性”二尖瓣反流的治疗理念，他引入了Ⅰ型二尖瓣反流的二尖瓣环成形术概念，强调其在瓣环扩张且瓣叶运动保留患者中的作用。Bakir等人报告了在合适的AFMR患者中，外科瓣环成形术具有出色的耐久性（图2）。完全瓣环成形术和后瓣环成形术技术的长期耐久性相似⁷⁵。然而，瓣环成形术应仅限于无明显瓣叶拴系的病例，因为它可能加重瓣叶受限并导致早期或晚期修复失败。手术的另一个优势是可在单一手术中解决合并异常：AF消融、左心耳（LAA）封堵和三尖瓣修复（AFMR患者常需要此类手术）。对于经药物治疗和节律控制后仍存在明显AFMR的低风险患者，尤其是在微创手术可行的情况下，手术可能提供全面且持久的疗效。然而，现有的外科文献仍然有限且不一致，这在很大程度上是由于不同研究中AFMR的定义存在异质性，且缺乏随机对照试验（表1）。

图2 房性功能性二尖瓣反流患者接受二尖瓣环成形术修复后的二尖瓣反流（MR）分级随时间变化趋势：所有患者术后不同时间点的MR分级患病率。实线表示术后MR时间趋势的未校正估计值，包含在68%置信区间内：无反流（绿色）、轻度反流（蓝色）或中度及以上反流（红色）。符号表示在相应时间范围内分组的数据（不考虑重复测量），用于粗略验证模型拟合度。（引自Bakir等人）MR：二尖瓣反流。

表1 AFMR患者的部分外科研究总结

注：本表总结了AFMR关键外科研究系列的纳入标准、治疗患者数量、同期迷宫手术、左心耳封堵和三尖瓣环成形术的应用情况及结局。不同研究的诊断标准差异较大，强调了标准化定义的必要性。同期手术的异质性反映了该患者群体通常需要个体化的外科策略。缩写：AF：心房颤动；AFMR：房性功能性二尖瓣反流；CI：置信区间；EF：射血分数；HF：心力衰竭；HR：风险比；IQR：四分位距；LA：左心房；LAAO：左心耳封堵；LV：左心室；LVEF：左心室射血分数；MR：二尖瓣反流；MV：二尖瓣；MVr：二尖瓣修复术；TA：三尖瓣环成形术。

AFMR的手术结局

2012年，Vohra等人报告了单纯AF继发重度二尖瓣反流患者的二尖瓣修复结局。该研究表明，外科修复可能是这一特定疾病的可行选择，并显示出中期安全性和有效性。随后，2015年，Takahashi等人回顾性研究了10例慢性AF合并AFMR、左心室大小正常且LVEF保留的患者，发现二尖瓣修复可减少二尖瓣反流、缩小左心房大小并改善心力衰竭症状，因此认为该手术可预防未来的心力衰竭事件。这些早期报告为将AFMR视为一种可从外科治疗中获益的独特疾病奠定了基础。

后续研究提供了更多关于AFMR手术结局的信息。一项对2000-2020年123例接受二尖瓣修复的AFMR患者数据的回顾性分析发现，患者术前左心房平均尺寸增大，左心室舒张末期尺寸接近正常。该干预措施显示出较低的二尖瓣反流复发率和再次二尖瓣手术需求，估计5年生存率为74%。这些发现表明，AFMR患者的二尖瓣修复可能带来良好的长期结局。同样，日本REVEAL-AFMR注册研究纳入了1007例AFMR患者，其中113例接受了二尖瓣手术，结果强调，尽管手术患者的病情更严重且心脏重构更晚期，但在随访期间，手术与较低的心力衰竭住院率和全因死亡率相关。Song等人比较了AFMR与退行性二尖瓣反流患者的二尖瓣手术结局，发现AFMR患者的短期和长期结局均可接受，但与退行性二尖瓣反流组相比，心力衰竭再入院率和心脏死亡率显著更高。此外，如前所述，Bakir等人近期报告，在合适的AFMR患者中，外科瓣环成形术具有出色的长期耐久性。值得注意的是，MATTERHORN试验的一项事后分析比较了二尖瓣手术与M-TEER（已成为功能性二尖瓣反流的一种微创替代方案）在AFMR和VFMR患者中的疗效。尽管AFMR组的患者数量较少，但在AFMR和VFMR患者中，M-TEER的30天主要安全终点均低于手术，而在残余二尖瓣反流、症状改善或1年主要疗效终点方面无显著差异。然而，由于AFMR患者样本量较小，这些结果仅具有假设生成意义。

同期外科AF消融和左心耳封堵

对于因AFMR接受二尖瓣手术且合并AF的患者，同期外科AF消融（如迷宫手术）具有重要意义。Fan等人比较了二尖瓣修复联合迷宫手术与导管消融治疗AFMR的疗效，结果显示，联合外科手术可更显著地改善二尖瓣反流和三尖瓣反流（TR），降低随访期间的心力衰竭和AF发生率，并减少二尖瓣反流和中重度TR的复发率。Ye等人研究了二尖瓣修复联合Cox迷宫手术在LVEF改善的心力衰竭合并AFMR患者中的结局，发现手术死亡率较低且症状改善。另一项研究比较了二尖瓣修复联合迷宫手术与导管消融在长期持续性AF导致的重度AFMR患者中的疗效，结果显示，外科组的AF复发率和心力衰竭再入院率更低，尽管经倾向评分加权后，长期生存率无显著差异。然而，Song等人观察到，AFMR患者接受二尖瓣手术同期行迷宫手术时，长期随访期间永久性起搏器植入的风险不可忽视。

心脏手术期间进行左心耳封堵已被提出作为预防AF患者缺血性卒中的一种策略。LAAOS Ⅲ试验表明，心脏手术期间同期外科左心耳封堵可降低AF患者的缺血性卒中或全身性栓塞风险。尽管该研究并非专门针对AFMR，但这些发现表明，合并AF的AFMR患者在接受二尖瓣手术时，可建议进行左心耳封堵。在REVEAL-AFMR注册研究中，78%的AFMR手术患者接受了左心耳封堵或切除术。值得注意的是，手术为这类AFMR合并AF的患者提供了“一站式”治疗选择，可同期进行二尖瓣修复、AF消融和左心耳封堵。

然而，左心耳封堵可能通过降低左心房顺应性和储存功能而增加心力衰竭风险。在一项研究系列中，左心耳封堵与心力衰竭事件风险增加相关，其中E/e’比值升高、左心室质量指数升高、心力衰竭病史和左心房应变降低是心力衰竭住院的独立预测因素。然而，对LAAOS Ⅲ随机试验的分析显示，与对照组相比，随机分配至外科左心耳封堵组的患者心力衰竭住院率或心力衰竭死亡率无显著增加，且所有亚组的结果一致。

图3 AFMR的管理流程：AFMR确诊并明确合并HFpEF和/或AF后，管理措施包括优化药物治疗（即HFpEF的指南指导药物治疗）和AF的节律控制策略（包括导管消融）。如果经最佳药物治疗和AF管理后，患者仍持续存在有症状的3+/4+ AFMR，则可考虑外科或经皮二尖瓣修复，同时需考虑患者的风险特征、合并症、是否需要同期手术以及解剖学可行性。AF：心房颤动；AFMR：房性功能性二尖瓣反流；CAD：冠状动脉疾病；GDMT：指南指导的药物治疗；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；LA：左心房；LAA：左心耳；LV：左心室；MR：二尖瓣反流；VHD：瓣膜性心脏病

经导管治疗

AFMR的经导管管理是一种新兴且日益重要的治疗选择。随着老年、体弱或其他手术高风险患者数量的增加，经皮介入治疗已成为手术的一种有吸引力的替代方案。尽管目前大多数证据来自VFMR数据的外推，但越来越多的观察性数据表明，在精心选择的AFMR患者中，经导管策略也可能安全有效（表2）。

表2 AFMR患者的部分经皮介入研究总结

注：本表总结了AFMR关键经皮介入研究系列的纳入标准、治疗患者数量、装置类型和结局。不同研究的诊断标准差异较大，强调了标准化定义的必要性。缩写：AF：心房颤动；AFMR：房性功能性二尖瓣反流；HF：心力衰竭；LA：左心房；LV：左心室；LVEF：左心室射血分数；IQR：四分位距；MR：二尖瓣反流；MV：二尖瓣。

患者选择与解剖学考量

在AFMR患者的M-TEER治疗中，患者选择至关重要。与常因左心室扩张导致瓣叶拴系的VFMR不同，AFMR主要由瓣环扩张和左心房重构驱动，且LVEF保留。这种病理生理学基础需要针对性的解剖学评估。在近期一项评估1047例连续接受M-TEER治疗患者的研究中，发现了两种AFMR亚型：一种为单纯二尖瓣环扩张（即CarpentierⅠ型），另一种为心房源性“束缚”（atriogenic hamstringing），其特征为后叶运动受限（即CarpentierⅢb型），后者的解剖结构对M-TEER更不利，手术和临床结局更差。

因此，充分的术前超声心动图筛查至关重要。AFMR患者M-TEER成功的关键解剖学预测因素包括：瓣环较大且瓣叶活动度保留、瓣叶长度足够以实现抓取和对合、心室拴系轻微或无。心房源性瓣叶拴系（以后环移位和后叶高度相对降低为特征）可能会影响M-TEER的疗效，即使无明显左心室扩张。

AFMR中的M-TEER结局

M-TEER（通常使用MitraClip系统（雅培公司，美国加利福尼亚州圣克拉拉）或PASCAL装置（爱德华兹生命科学公司，美国加利福尼亚州欧文））是目前最广泛可用且应用最广泛的AFMR经导管治疗方法。尽管主要随机试验仅纳入LVEF较低的患者，因此排除了大多数以心房源性二尖瓣反流为主的患者，但来自注册研究和事后分析的越来越多证据支持M-TEER在AFMR中的可行性和潜在益处。

回顾性MITRA-TUNE注册研究表明，使用MitraClip进行M-TEER治疗AFMR安全有效，可实现持久的二尖瓣反流减少，并带来积极的左心房和二尖瓣环逆转重构。重要的是，残余二尖瓣反流≥2+与全因死亡率和心力衰竭住院风险增加独立相关，其他研究也证实了这一点。西班牙MitraClip注册研究也观察到了类似结果，AFMR患者M-TEER的手术成功率为91.7%，二尖瓣反流减少在1年时仍保持，且症状同时改善。EuroSMR注册研究也报告，AFMR患者接受M-TEER后，二尖瓣反流严重程度和纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级持续改善。在多中心前瞻性EXPAND研究中，AFMR患者接受M-TEER治疗后，二尖瓣反流显著减少，生活质量和功能状态改善，结局与VFMR患者相当。

同样，REPAIR注册研究显示，使用PASCAL装置进行M-TEER的手术成功率较高，AFMR和VFMR患者实现二尖瓣反流≤1+的比例、症状改善和1年生存率相似。值得注意的是，基线中重度三尖瓣反流（TR）与较差的结局相关，这强调了全面评估右侧心脏以及可能需要联合治疗的重要性。迄今为止，已有一项荟萃分析直接比较了AFMR与VFMR患者接受M-TEER后的超声心动图和临床结局，结果显示，在短期和长期随访中均无显著差异，从而进一步支持了M-TEER在不同功能性二尖瓣反流表型中的适用性。

值得注意的是，近期来自OCEAN-Mitral和REVEAL-AFMR注册研究的一项基于倾向评分的比较显示，与单纯药物治疗相比，M-TEER与较低的死亡率或心力衰竭住院率相关，但这种益处在M-TEER后残余二尖瓣反流≤轻度的患者中更为显著，而在残余二尖瓣反流≥中度的患者中则不明确。如前所述，MATTERHORN试验的一项亚分析专门评估了AFMR患者接受M-TEER与手术治疗的疗效，证实M-TEER在1年主要疗效终点（全因死亡、心力衰竭住院、卒中、二尖瓣再次介入治疗或辅助装置植入）方面不劣于手术，且M-TEER的安全性特征优于手术。然而，由于纳入的AFMR患者数量较少，这些结果仍具有探索性，强调需要进一步开展专门针对这一人群的前瞻性试验。因此，根据现有数据，M-TEER似乎是AFMR患者的一种安全有效的治疗选择，尤其是在二尖瓣反流显著减少且患者并非理想手术候选人的情况下。正在进行的ATRIAL-MR研究（NCT06911099）是一项多中心、国际、回顾性注册研究，旨在调查接受M-TEER治疗的AFMR患者的结局。未来迫切需要开展更多研究，以优化患者选择（例如，在AFMR患者中引入二尖瓣反流比例概念）和手术策略，并最大化M-TEER在AFMR患者中的长期益处。

替代性经导管治疗

对于解剖学上不适合M-TEER的患者，可选择替代性经导管治疗，尽管目前仅适用于特定病例。其中，直接和间接瓣环成形术是一种有前景的工具，主要旨在减小瓣环尺寸，从而恢复瓣叶对合。然而，与M-TEER相比，这些新型介入治疗的临床经验仍有限，尤其是在AFMR中。初步回顾性经验表明，使用Carillon装置进行经导管间接二尖瓣环成形术治疗AFMR是安全可行的，与M-TEER相比，二尖瓣前后径和有效反流口面积显著减少，随访期间NYHA心功能分级改善相似。尽管M-TEER实现了更低的残余二尖瓣反流分级，但Carillon治疗与更持续的左心房逆转重构相关。其他新型经导管瓣环成形术装置仍在研发中，需要在AFMR患者中进行适当的前瞻性研究验证。

经导管二尖瓣置换术（TMVR）是另一种有前景的策略，可能克服M-TEER的若干局限性，尤其是在瓣叶解剖结构复杂、瓣环广泛扩张或既往修复失败的病例中。然而，仍存在一些挑战，包括左心室流出道梗阻的风险、在非钙化瓣环中精确固定人工瓣膜的需求以及基于解剖学限制的患者选择。这些挑战在AFMR患者中可能更为突出，因为此类患者通常左心房扩大而左心室较小，因此可能需要特定的新型TMVR解决方案。尽管TMVR在被认为不适合手术和M-TEER的特定AFMR患者中似乎有前景，但仍需要未来专门的研究来明确TMVR在特定AFMR环境中的安全性、有效性和耐久性。

证据缺口与未来方向

近年来，人们提出并应用了多种AFMR定义，导致这一特定疾病的识别和治疗存在巨大异质性。希望下一届国际指南能够认可并采用统一、标准化的AFMR定义，这可能有助于此类患者的识别和管理。目前，大多数接受二尖瓣反流经导管治疗的患者均接受M-TEER治疗，而非其他经导管介入治疗。然而，M-TEER仍存在若干局限性，如长期耐久性数据不足、特定情况下残余二尖瓣反流的结果可能不理想、成本效益问题¹⁰⁴以及在复杂解剖结构中不适用等。在这种情况下，部分AFMR患者可能从替代性选择中获益最多，如经导管瓣环成形术或TMVR，但这些策略仍主要处于研究阶段，相关临床试验正在进行中。需要进一步的技术革新（如装置改进或新型、理想的经房间隔装置）以及未来专门的研究，以探索更个性化的方法，为AFMR患者提供合适的经导管治疗选择。特定的解决方案可能对克服该领域的典型挑战尤为有用，例如在左心室较小的情况下左心室流出道梗阻的风险。

多模态成像（如融合成像）以及随着三维超声心动图、经食管超声心动图和心脏CT的进步而优化的每种成像技术，可能有助于个性化AFMR的治疗选择。基于人工智能的分析可能进一步有助于选择合适的患者并预测手术成功，以及新型方法（如机器人经食管超声心动图）。尽管MATTERHORN试验是首个比较功能性二尖瓣反流患者手术与M-TEER的研究，但其AFMR亚研究纳入的患者数量极少。因此，迫切需要更多专门评估AFMR不同治疗选择的随机证据，以优化这一二尖瓣反流亚型的管理，并正确识别那些可能对药物治疗和/或节律控制有反应的患者，以及那些需要转诊接受手术或经导管二尖瓣介入治疗的患者。

AFMR是一种日益受到关注但仍未被充分认识的临床疾病，具有独特的病理生理学机制和治疗挑战。成像技术、药物治疗和介入技术的发展为改善诊断和个性化治疗提供了新的机会。然而，仍存在许多不确定性，尤其是在特定治疗的患者选择和长期结局方面。多学科评估、严格的临床试验和更新的国际指南对于优化这一复杂疾病的管理并改善患者结局至关重要。

参考文献：

Pagnesi M, Riccardi M, Maisano F, Grapsa J, Barberis V, Abdelhamid M, Antohi EL, Arfsten H, Karam N, Muraru D, Rommel KP, Sannino A, Mullens W, Adamo M, Metra M. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of atrial functional mitral regurgitation: An expert opinion paper. ESC Heart Fail. 2025 Sep 10. doi: 10.1002/ehf2.15405. 

中南心血管超声

呵护您的心脏一直是我们的使命

点点赞

点分享

点喜欢