作者： Alice L. Zhou, MS, Iris Feng, BS, Katherine G. Verdi, MD, Katrina Liou, MS, Y. Joseph Woo, MD (joswoo@stanford.edu)
核心信息 (Central Message)
我们报告了一例心肌梗死后乳头肌后头完全断裂的病例，通过多人工瓣索重建联合瓣环成形术成功实施了修复。
引言
乳头肌（PM）断裂（PMR）是心肌梗死或缺血性心脏病的一种罕见并发症，发生于 1% 至 5% 的急性心肌梗死患者。在完全断裂的情况下，若不进行干预，PMR 的死亡率高达 50%。PMR 的金标准治疗是急诊外科手术，但在美国，仅有 20% 的病例接受了二尖瓣修复术（MVr）。目前关于 MVr 技术的描述仅限于个案报告和小系列病例，对于该适应症的最佳修复技术尚未达成共识。在此，我们展示一例应用多人工瓣索重建和成形环成功修复乳头肌后头完全断裂的病例。
病例报告
患者为 68 岁男性，有吸烟和饮酒史，因数周的间歇性心悸（近 4 天加重）就诊于外院。患者被诊断为单形性室性心动过速伴血流动力学不稳定，并接受了同步电复律。经胸超声心动图（TTE）显示至少中度二尖瓣反流（MR），且二尖瓣后叶可见一个回声增强的活动性肿物。冠状动脉造影显示：左回旋支 90% 狭窄，右冠状动脉 80% 狭窄，左前降支远端 60% 狭窄。随后患者被转至我院进行手术治疗，并签署了预定行二尖瓣修复或置换术及冠状动脉旁路移植术（CABG）的知情同意书。
术前经食管超声心动图（TEE）显示重度 MR，二尖瓣 P2 和 P3 段可见活动性肿物或脱垂，左心室射血分数（LVEF）为 30% 至 40%（图 1A，视频 1）。患者接受了胸骨正中切口手术，随后获取了左乳内动脉和大隐静脉。通过升主动脉和双腔静脉插管启动体外循环。阻断升主动脉，并使用 del Nido 停跳液使心脏停跳。行 CABG 手术：左乳内动脉吻合至前降支，大隐静脉吻合至钝缘支和后降支。
通过左心房切口显露二尖瓣，发现后内侧乳头肌的后头完全断裂（图 2A），而后内侧乳头肌的前头保持完好。切除断裂的乳头肌及其对应的瓣索，并在 5 个位置放置 Gore-Tex 人工瓣索以提供多点加固：
两根人工瓣索置于未断裂的后内侧乳头肌前头，一根引向 A3 段，另一根引向后内侧交界瓣。 第三根人工瓣索从断裂的后内侧乳头肌残端引向 P3 段。 第四根人工瓣索锚定在乳头肌断裂处附近表现健康的左心室心内膜中（深度为 2 至 3 mm），这是本团队此前描述的后室人工瓣索修复技术的变体，并引向 P3 段。 第五根人工瓣索置于前外侧乳头肌的后头，并穿过 P2 段（图 2B）。
根据前叶的大小，植入了一个 28 mm 的成形环（Sorin Biomedica Cardio S.r.L.），并进行了适当的缩小环径（undersizing）处理以增强瓣叶对合（图 2C）。随后对心室加压，将人工瓣索调节至合适长度并打结，以产生优异的几何形态（图 2D，视频 2）。关闭左心房切口并开放升主动脉阻断钳。经左股总动脉放置主动脉内球囊反搏（IABP）。心脏排气并脱离体外循环。
术后 TEE 显示仅有极少量残余 MR（图 1B，视频 3）。患者术后被送入重症监护室，于术后第 1 天拔管。术后第 2 天移除 IABP，第 4 天转入普通病房。术后第 5 天最后一次 TTE 显示轻度残余二尖瓣反流（视频 4），患者于术后第 11 天出院回家。
述评
PMR 的金标准治疗仍是外科干预，其中 80% 的病例接受了二尖瓣置换术，仅 20% 接受了修复术。在尝试修复时，已有多种技术被报道，包括受累瓣叶段切除、瓣索转移，以及将断裂的乳头肌残端重新植入断裂处、邻近健康的乳头肌或左心室壁。应用人工瓣索进行修复的案例仅有少数报道，例如有学者曾通过将 Gore-Tex 人工瓣索放置在后叶游离边缘并穿过左室后壁，在心外膜侧打结来修复后内侧 PMR。
在 PMR 病例中，由于周围梗死组织非常脆弱，通常不尝试进行修复。再植入技术与高复发风险相关，这可能是因为残端边缘内卷导致暴露于向上牵拉力的乳头肌变短，或者是再植入部位的组织质量受损。此外，虽然可以进行瓣叶切除，但要求断裂仅限于足够小的瓣叶段，当断裂涉及一个乳头肌头引出的瓣索少于三分之二时，修复成功的可能性更大。然而，据报道，46% 至 95% 的病例表现为单个乳头肌头的完全断裂。在本例中，乳头肌头的完全断裂影响了 P2、P3 和后内侧交界瓣段。
我们选择采用基于人工瓣索的技术。考虑到周围组织的质量问题，我们实施了多人工瓣索重建，将人工瓣索植入左心室壁和乳头肌的不同头部。该技术使我们能够有效修复乳头肌头的完全断裂，在心室内的多个位置提供多个加固点，从而最大限度地提高修复的耐久性。由于人工瓣索的几何形态可能会随着时间的推移因左心室重构而改变，术前基于超声心动图的瓣膜和心室测量可用于患者选择，但仍需进一步研究以更好地确定该修复技术的最佳适用人群。
图 1：A：术前经食管超声心动图显示重度二尖瓣反流，后叶 P2 和 P3 段可见回声增强的活动性肿物。B：术后经食管超声心动图彩色多普勒显示二尖瓣修复术后仅有极少量残余反流。
图 2：A：术中发现后内侧乳头肌后头从左心室壁完全断裂，但仍与其相关的腱索相连。随后将其切除并进行二尖瓣修复。B：示意图展示了 5 根 Gore-Tex 人工瓣索的位置，这些瓣索从不同的乳头肌和左心室心内膜引向二尖瓣的后内侧交界瓣以及 P2、P3 和 A3 段。C：放置人工瓣索和成形环缝线后的二尖瓣。D：完成后的二尖瓣修复，具有优异的几何形态和瓣叶对合。
视频说明（https://www.jtcvstechniques.org/article/S2666-2507(24)00452-8/fulltext）
- 视频 1：术前 TEE 显示重度 MR 伴前向偏心射流，由 P2、P3 段活动性肿物或脱垂引起，术中证实为乳头肌断裂。
- 视频 2：术中发现修复前完全断裂的后内侧乳头肌后头，随后展示了应用多人工瓣索重建联合成形环成功修复后二尖瓣的关闭功能。
- 视频 3：术后即刻 TEE 彩色多普勒显示二尖瓣修复术后仅有极少量残余反流。
- 视频 4：术后第 5 天最近一次 TTE 显示二尖瓣修复术后轻度残余反流。
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
