摘要心房颤动（atrial fibrillation, AF）是临床最常见的持续性心律失常之一，与卒中、心力衰竭、住院率增加及死亡风险升高密切相关。尽管导管消融已成为节律控制的重要手段，但对于持续性和长程持续性房颤、接受其他心脏外科手术的患者以及既往导管消融失败者，外科治疗仍具有不可替代的重要地位。近年（2023–2025）房颤外科治疗的进展主要体现在以下几个方面：一是伴随心脏外科手术实施房颤消融的适应证进一步强化；二是 Cox-Maze IV 术式作为外科消融“金标准”的地位继续巩固；三是胸腔镜微创外科和 hybrid/convergent 复合消融策略逐渐成熟；四是左心耳（left atrial appendage, LAA）处理在卒中预防中的地位进一步提升；五是外科治疗决策更加重视患者分层、术式耐久性和多学科协同[1-5]。本文围绕近年房颤外科治疗的主要进展、当前争议及未来方向进行综述。
关键词房颤；外科消融；Cox-Maze IV；胸腔镜手术；Hybrid 消融；左心耳
一、引言房颤是最常见的临床持续性心律失常之一，其患病率随年龄增长而明显增加，并与卒中、心功能恶化、住院和死亡风险显著相关。随着节律控制理念的更新，房颤治疗已从单纯控制心室率逐步转向更积极地维持窦性心律。当前导管消融在阵发性房颤中的应用已较为成熟，但在持续性、长程持续性房颤及伴显著心房重构患者中，其长期疗效仍受到基质复杂性和复发率的限制。相比之下，外科治疗通过更完整的病灶线设计、可靠的透壁消融和左心耳同期处理，在特定患者群体中具有较高的节律控制成功率和卒中预防潜力[1-4]。
近三年，房颤外科治疗的发展并非体现为单一全新术式的出现，而更多表现为治疗定位的再明确和技术路径的进一步优化。尤其是在接受瓣膜病、冠脉旁路移植或其他开胸手术的患者中，同期实施外科房颤消融已从“可考虑”逐步转向“应常规评估”[1-3]。此外，胸腔镜微创手术、混合消融（hybrid ablation）及左心耳管理策略的进步，也使房颤外科从传统开胸 Maze 时代进入更加分层化和个体化的新阶段[4,5]。
二、伴随心脏手术实施房颤外科消融：从选择性应用走向更积极推荐近年最明确的进展之一，是伴随其他心脏外科手术实施房颤消融的地位进一步提升。2023 年 Society of Thoracic Surgeons（STS）临床实践指南以及 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 房颤管理指南、2024 ESC 房颤管理指南均强调，对于存在房颤且接受心脏外科手术的患者，应积极评估同期实施房颤外科消融的可行性[1-3]。尤其在二尖瓣手术患者中，同期消融具有最为坚实的证据基础，因为二尖瓣病变患者常伴左房扩大和持续性房颤，若在开胸机会中不一并处理节律问题，患者术后长期维持窦性心律的可能性较低[1,3]。
从近年共识来看，同期外科消融的主要价值在于显著提高术后窦性心律维持率，并可能改善生活质量、降低症状负担。与既往对增加手术时间和围术期风险的担忧相比，当前证据更支持在经验中心中，同期消融并不会带来不可接受的额外手术风险[1-4]。也正因如此，房颤外科消融在伴随心脏手术中的不足应用，已逐渐被认为是一种需要纠正的临床实践偏差。
然而，近年研究也提示，同期消融并非没有代价。最常被提及的问题是永久起搏器植入风险增加，尤其在高龄患者、病窦综合征、传导系统基础异常及实施更广泛双心房病灶线时更需谨慎[1,4]。因此，当前外科策略正在从“是否做消融”转向“如何在节律获益和传导系统风险之间取得平衡”。
三、Cox-Maze IV：仍是房颤外科治疗的参考标准尽管房颤治疗技术不断发展，Cox-Maze IV 仍被认为是当前房颤外科治疗的“金标准”，尤其适用于持续性和长程持续性房颤患者[1,4,5]。与早期切割缝合 Maze 手术相比，Cox-Maze IV 主要依赖双极射频和冷冻消融完成标准化病灶线设计，在保留经典 Maze 节律控制逻辑的同时显著降低了手术创伤和技术难度。近年的指南、专家共识及综述均继续确认其在节律控制方面的核心地位[1-5]。
2023 年 JTCVS 发表的 stand-alone Cox-Maze IV 长期随访研究进一步表明，在经验丰富中心，该术式可获得较为持久的窦性心律维持效果，并保持较低的卒中发生率[6]。这一结果再次说明，对于症状明显、既往导管消融失败或存在复杂房颤基质的患者，Cox-Maze IV 仍具有不可替代的疗效优势。
近年的另一项认识进展，是对病灶线范围和病变机制关系的理解更加深入。对于阵发性房颤，较有限的左房病灶线或肺静脉隔离有时即可获得一定疗效；但对于持续性和长程持续性房颤，双心房病灶线通常更有利于实现长期稳定的窦性心律[1,4,5]。因此，当前实践中越来越强调：术式不应仅以“侵袭性大小”来评判，而应根据房颤类型、左房大小、病程长短和房性基质改变程度进行个体化设计。
四、胸腔镜微创外科消融：在特定人群中逐渐成熟随着微创外科的发展，胸腔镜下房颤外科消融近年受到越来越多关注。与传统开胸 Maze 相比，胸腔镜手术通过双侧或单侧胸腔镜入路实施肺静脉隔离、后壁处理、Marshall 韧带处理及左心耳夹闭等操作，可在避免正中开胸和体外循环的前提下完成较完整的外科节律干预[4,5,7]。对于既往导管消融失败、持续性房颤、希望避免开胸的患者，胸腔镜手术正在成为重要的选择之一。
2023–2025 年的多项综述和比较研究提示，胸腔镜外科消融在持续性和长程持续性房颤中，往往可获得高于单纯导管消融的无房颤生存率，尤其在后壁基质明显、左房扩大及既往反复复发患者中更具优势[4,7]。但同时，其围术期并发症率通常高于单纯经导管消融，包括胸腔出血、心包积液、膈神经损伤及术后疼痛等问题。因此，胸腔镜外科消融的合理定位，并非替代导管消融成为所有房颤患者的一线治疗，而是在经过筛选的中重度基质型房颤患者中，作为更高强度节律控制手段发挥作用。
此外，胸腔镜术式之间也存在差异。不同中心在病灶线设计、是否处理神经节丛、是否联合左心耳管理以及围术期抗凝策略上并不完全一致[4,5,7]。这也导致当前研究间的异质性较大，是未来标准化和高质量比较研究需要解决的重要问题。
五、Hybrid/Convergent 复合消融：房颤治疗的重要新方向Hybrid 或 convergent 消融是近年来房颤外科治疗中增长最快的领域之一。这类策略通常将外科心外膜消融与电生理医生实施的心内膜标测/补点结合起来，以期兼顾外科透壁病灶的可靠性和导管技术在精细验证方面的优势[4,5,7]。该策略尤其适用于持续性和长程持续性房颤，因为这类患者的病变往往不局限于肺静脉触发灶，而涉及后壁、顶部、下壁及复杂房性重构区域。
近年共识和综述普遍认为，Hybrid/Convergent 消融在特定患者中能够获得优于单纯导管消融的节律控制效果，特别是对左房增大、病程较长、既往导管消融失败的患者[4,7]。其理论优势在于：外科可更充分处理后壁和心外膜难以到达区域，而导管团队则可在随后验证病灶完整性并完成残余缝隙闭合。
不过，这类策略的推广仍受多方面限制。首先，其对团队协作要求极高，需要心外科、电生理、影像和围术期管理团队密切配合。其次，程序流程尚未完全统一，不同中心在一期同步实施还是分期 staged 实施、病灶线设计、围术期抗凝和节律监测方式上差异明显。再次，尽管并发症发生率较早期技术有所下降，但其总体复杂度仍高于常规导管消融[4,5,7]。因此，Hybrid/Convergent 消融目前更适合在高经验中心作为高级节律控制方案实施，而非普适化的一线选择。
六、左心耳处理：从附属操作走向卒中预防核心组成左心耳在房颤相关血栓形成中具有核心地位，因此左心耳处理在房颤外科中的重要性近年来显著上升。尤其是在 LAAOS III 等研究证据奠定基础后，近年的房颤指南和外科共识更明确强调：对接受心脏手术的房颤患者，应积极考虑同期实施左心耳闭合、切除或排除，以降低卒中和系统性栓塞风险[1-4]。
2023–2025 年的研究进一步推动了对左心耳处理技术质量的重视。当前普遍认为，简单缝扎或不完全闭合可能导致残端残留，进而影响长期卒中预防效果；相比之下，完整切除、可靠外科缝合或夹闭装置辅助排除，更可能获得较高的完全封闭率[4,7]。因此，左心耳处理已不再被视为 Maze 手术中的附属步骤，而是房颤外科治疗策略中的独立关键环节。
需要指出的是，左心耳闭合并不自动等同于术后可以停用抗凝。近年文献普遍强调，抗凝是否继续，仍需综合 CHA2DS2-VASc 评分、是否维持窦性心律、影像学是否证实完全闭合以及患者个体出血风险来决定[2-4,7]。因此，左心耳管理的进步不仅体现在“做不做”，更体现在“如何可靠地做”以及“如何与长期抗栓策略整合”。
七、患者选择与分层：房颤外科治疗进入精准化阶段与既往“有房颤即可考虑外科治疗”的简单思路不同，近年房颤外科越来越强调患者分层。当前证据提示，不同患者从外科治疗中获益的程度并不相同。总体而言，最可能从外科治疗中获得明显获益的人群包括：接受其他心脏手术且合并房颤的患者；持续性和长程持续性房颤患者；左房显著扩大、既往导管消融失败或房颤病程较长者；以及需要同期左心耳处理的高卒中风险患者[1-5,7]。
相反，对于症状较轻、阵发性房颤、左房重构不明显且尚未接受充分导管节律控制尝试的患者，外科治疗通常不是首选。近年的理念更强调将患者放入完整的节律控制路径中判断，而不是孤立讨论“外科是否有效”[2-5]。
此外，多学科 Heart Team 模式在房颤外科中的价值也日益突出。因为房颤治疗涉及心外科、电生理、影像学、卒中预防、抗凝管理和围术期内科优化，单一学科很难完成最优决策。特别是在 hybrid、胸腔镜微创及左心耳管理等策略中，团队化管理已成为保证疗效和安全性的关键前提[4,5,7]。
八、当前争议与未来方向尽管房颤外科治疗近年取得明显进展，但仍存在若干未解决问题。首先，病灶线范围的选择仍缺乏统一标准。对于持续性房颤，双心房病灶线通常节律控制更强，但其是否会增加起搏器植入风险和手术复杂度，仍是持续讨论的问题[1,4,5]。其次，胸腔镜外科和 hybrid 消融虽展现出较高疗效，但其与单纯导管消融、经典 Cox-Maze IV 之间的最佳边界尚未完全明确[4,7]。
第三，左心耳处理后抗凝策略如何优化，仍是临床热点问题。尽管越来越多患者在手术中接受左心耳闭合，但哪些患者可安全停用口服抗凝药、是否需要常规影像复核完全闭合，以及不同闭合技术对长期卒中风险的影响，仍需更多前瞻性研究[2-4,7]。第四，房颤外科治疗结果的评估标准尚不完全统一，不同研究在窦性心律定义、监测方式、空白期设置以及是否计入抗心律失常药物维持等方面存在差异，影响了不同策略间的直接比较[4,5,7]。
未来房颤外科治疗的发展方向，很可能包括以下几个方面：一是进一步强化与导管消融的协同，而非竞争；二是通过影像和电生理标志物更精准地筛选适合外科和 hybrid 治疗的患者；三是优化微创路径，降低创伤和并发症；四是推动左心耳处理标准化；五是建立更加统一的长期随访和节律结局评价体系[1-5,7]。
九、结论总体而言，2023–2025 年房颤外科治疗的主要进展，体现为适应证更清晰、术式定位更精准以及多学科协作更深入。伴随心脏手术实施房颤消融的策略进一步得到强化，Cox-Maze IV 继续保持其作为外科节律控制参考标准的地位，胸腔镜微创和 Hybrid/Convergent 策略则为复杂房颤患者提供了新的治疗层级。同时，左心耳处理已从附属操作转变为卒中预防的重要组成部分。可以预见，未来房颤外科将不再仅仅依赖术式本身的改进，而将更多依赖于患者选择、病因分层、术式耐久性评估以及与导管和药物治疗的系统整合[1-7]。
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