【进展】心脏外科围术期心房颤动电复律研究进展

袁斗¹，陈丽萍²，李涛³，钱永军⁴

1. 成都上锦南府医院暨四川大学华西医院上锦分院 心脏大血管外科（成都  611743）；2. 四川大学华西医院 心脏内科（成都  610041）；3. 四川大学华西医院 心脏大血管外科（成都  610041）；4. 四川大学华西医院 心脏大血管外科 国家老年疾病临床医学研究中心（成都  610041）

通信作者：钱永军，Email：qianyongjun@scu.edu.cn

关键词：心脏术后；心房颤动；电复律

引用本文：袁斗，陈丽萍，李涛，钱永军. 心脏外科围术期心房颤动电复律研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27. doi: 10.7507/1007-4848.202010026

摘  要

心房颤动（房颤）为心脏外科术后最常见并发症之一，现有观念对术后房颤的处理方法主要针对术前、术中和术后易发房颤因素进行术前预防、术中保护及术后治疗，但术后治疗方式各地区、各医院均存在差异，本文结合《Europace》最新发表关于房颤和心房扑动的复律实践指导文献，对电复律治疗进行总结，以期对心脏术后房颤电复律提供临床指导。

正  文心房颤动（房颤）是心脏术后并发症中最常见心律失常之一，发生率 20%～40%[1-2]，心脏术后房颤增加了心血管事件的发生、延长住院时间、增加医疗费用，还增加了远期死亡风险[3-4]。现有观念对术后房颤的处理方法主要针对术前、术中和术后易发房颤因素进行术前预防、术中保护及术后治疗，术后治疗目标主要以控制心室率、转复窦性心律为主，同时积极抗凝[5]。众所周知在血流动力学不稳定情况下应迅速电复律恢复窦性节律，但当血流动力学稳定时心脏术后房颤仍存在争议，例如恢复窦性心律（窦律）方式、如何抗凝等缺乏共识各地区、各医院治疗方案上存在差异。
本文将结合《Europace》最新发表关于房颤和心房扑动（房扑）的复律实践指导[6]进行综述，包括电复律和药物复律、抗凝治疗和血栓栓塞并发症、成功率和复发风险因素，以期对心脏术后心房颤动电复律提供临床指导。
1   复律模式目前房颤复律主要模式包括：药物复律、电复律及导管消融。文章[6-7]指出：药物复律主要在几小时内将 50%～70% 的近期发作或阵发性房颤转变为窦性心律，而这些药物很少能转复持续时间较长的房颤。对于新发房颤患者，不必急于复律，采用“wait-and-see”的方法是合理的，因为大多数患者会在 48 h 内自行转复；电复律可以终止 90% 以上的房颤病例，对持续性房颤电复律为主要复律方式。近年来导管消融复律对于非心脏术后复律效果显著，但心脏术后解剖结构复杂，导致复发率较高[8-9]；不作为优先选择方式，但对于前两种复律失败或复律后多次复发患者导管消融不失为一种可尝试的选择。
2   电复律时机2.1   持续性房颤目前公认，电复律是持续性房颤控制节律策略中最常用的一种策略。房颤多发生于心脏术后早期[10]，高峰为术后 2～3 d，多数患者在药物治疗后转复为窦性；而因心房结构与功能改变、自主神经功能紊乱、手术损伤等因素引起术后持续性房颤并不少见。长期以来，认为房颤持续时间超过 1 年不易转复或转复后不能长期维持窦性心律，但心脏术后房颤的大部分原发病因得以纠正，大部分患者因心功能得以恢复、左房内径缩小等因素为房颤转复为窦律提供了有利条件。房颤转复后可进一步恢复心脏功能，降低术后心脏的栓塞风险，减少抗凝药物使用，降低花费[11]。因此，笔者认为除非患者具有复律禁忌，心脏术后持续性房颤均应尝试予以转复。
2.2   “诊断性电复律”—一种可能的新适应证[6]在一部分持续性房颤患者中，如合并射血分数降低、心力衰竭一直存在等患者，症状和心律失常之间的关系尚不清楚。在这些患者中，行“诊断性电复律”可以用来评估窦性心律时患者的症状是否改善。为了强化这种评估效果，可以通过使用暂时的胺碘酮或氟卡尼来延长窦性心律的时间。但这种方法的实用性还需要进一步证据来证实。心脏术后合并房颤的心功能较差患者亦不少数，因此笔者认为“诊断性电复律”同样适用于心脏术后持续性房颤患者。
3   电复律前准备3.1   血栓评估虽然房颤或房扑的复律通常被认为是安全的，但复律与血栓栓塞事件的风险增加有关[7, 12]。心脏复律的血栓栓塞事件被认为是由于心脏复律时心房中已经存在血栓，或由于心脏复律后数周心房功能仍受抑制时心房新的血栓形成和随后的栓塞[6]。心脏血栓形成最常见于左心耳[13]，经胸超声心动图评估左心耳的能力有限，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）能够评估左心耳形态和血流模式[14]；TEE 评估与术中发现相比[15]，TEE 识别房颤患者的左房血栓形成具有 92% 的敏感性和 98% 的特异性（阴性和阳性预测值分别为 100% 和 86%)，所以 TEE 是排除血栓形成的金标准。若 TEE 没有发现血栓，复律可以安全进行[6]，但须确保复律前进行充分抗凝，单剂量阿哌沙班负荷至少 2 h 后立即复律是可行的[16-17]。若 TEE 发现血栓，立即启动至少 3 周的抗凝，以确保血栓溶解，再次复查 TEE 评估血栓[18]。
3.2   抗凝药物应用多中心报道未抗凝或抗凝不足的患者心脏复律期间血栓栓塞事件发生率为 1.1%～2%[19]，抗凝充分的患者为 0.28%～0.8%[20]。房颤持续时间<48 h 的未抗凝患者中 30 d 内出现血栓栓塞事件概率约为 0.7%，并随着 CHA2DS2-VASc 评分的增加而增加，抗凝治疗后血栓栓塞事件明显减少[21]。术后房颤转复前予以抗凝是有益的，所有计划进行复律的患者应立即开始口服抗凝治疗并维持至少 4 周[12]。
3.3   抗心律失常药物（antiarrhythic drugs，AADs）应用持续性房颤电复律成功的预测因素包括房颤持续时间、患者年龄、患者心脏功能改善程度以及是否应用 AADs 预处理[7]。心脏复律的急性失败可以通过 AADs 预处理来预防[7]，AADs 应用可以使电复律成功率提高[22]；虽然静脉注射氟卡尼、普罗帕酮或维那卡兰对新发房颤患者转复最有效，但长期使用可使房颤转变为持续性房颤，也可能会在房颤持续期间导致心室率过快[23]。而典型的控制节律药物胺碘酮、索他洛尔属于效果不佳的转复药物[22]，在最初的几个小时内是控制心室率而不是转复窦律，且在持续性房颤中，使用 1 个月的转复律为 25%；维拉帕米可以增强胺碘酮的药物复律作用[24]。
４   电复律择期电复律患者需在严格的连续血压监测和血氧监测中进行，静脉注射短效镇静药物如咪达唑仑和（或）丙泊酚，并在复律过程使用前后电极位置（图1)、双相交流电 200J 电击，能更好地恢复窦性心律[25]。在植入起搏器或植入心律转复除颤器的患者中，前后位置的双相电复律可避免对系统的损害[26]。
图1　前后位电极[25]
既往研究[12]认为，房颤的电复律能量为双相波从 100～150 J 开始，首次电击成功率在 75% 左右，首次电击失败可增至 200 J 再次复律；近期研究认为从最大冲击能量开始，似乎比逐步增加冲击能量更有效，双相波 200 J 电击成功率为 96%[25]。双相波电击更可能刺激心肌，增加心脏复律的成功率，双相波电复律比单相波电复律到达心肌的有效电击能量更高，对皮肤组织的损伤更小，电复律成功率更高，所需能量更低，安全性更好[27]；且第一相的残留电荷可被反方向的第二相电流消除，从而防止快速性心律失常再次复发；自粘式电极板应用使电极与患者皮肤之间的物理界面接触更融洽（即更好、更均匀的电极-皮肤接触和降低经胸休克阻抗)；前后电极位置似乎优于前侧电极位置，很可能是因为左心房在胸腔中的后方解剖位置，更有利于电击能量的穿透[25]。
5   房颤复律后相关处理5.1   房颤的复发及维持持续性房颤对电复律的反应由 1-1-1-1-1 规则[28]表示（图2)。电击后没有恢复窦律，可能是因为电击无法完全捕获心房节律；在随后的 1 min 内，房颤可能会立即复发（IRAF)，这可能与瞬间的休克后高易损性有关[29]。此后 1 d，持续为窦性心律，无房颤复发，在此期间心房不能纤颤（所谓的复发间隙)，这可能与心房顿抑有关[29]。此后，亚急性复发在 1～2 周内很常见，这是由于空间上不均匀的电反向重构增强了心房的电不稳定性[30]。一旦电重构完成，复发率就会降低，这表现为晚期复发阶段，在此期间房颤复发率要低得多。
图2　房颤电复律后 1-1-1-1-1的复发模式[28]
5.2   复律后的药物维持AADs 对房颤复发的影响取决于相关阶段的心律失常机制及其在转复后持续窦性心律导致的反向电重构的程度。房颤的立即复发可以通过伊布利特、钠通道阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮来预防[7]。房颤即刻复发也可以通过再次电复律来改善，所有的 ADDs 药物都可以延长复发间隔，特别是钙阻断剂维拉帕米、β 受体阻滞剂以及血管紧张素受体阻滞剂（ARB 类药物）预防房颤发生和维持窦律时间[29]，可能与它们能够降低房内压、减少心房纤维化、心脏结构重构及电重构相关。所有 AADs 都可以预防晚期（亚急性) 复发，但如果联合使用 ARB 类药物或维拉帕米，效果会更好[31]。单独使用 β 受体阻滞剂也可以减少亚急性复发[32]。
5.3   复律后抗凝导致复律后血栓栓塞的因素包括：存在血栓、复律后短暂的心房顿抑、机械性心房收缩功能的改变、左心房大小和血栓前状态等[33]。复律后大多数血栓栓塞事件发生在复律后 10 d 内，复律和血栓栓塞发作之间的间隔时间在< 1～18 d 之间[34]。因此，指南[12]推荐心脏复律后需 4 周内的抗凝治疗。目前抗凝药物分为非维生素 K 口服抗凝剂（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）与维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），这两类口服抗凝药物，血栓栓塞事件和大出血发生率都较低。在 NOAC 治疗期间接受心脏复律的房颤患者中，血栓栓塞事件（0.15%～1.62%）和大出血（0.4%～1.7%）的发生率非常低[35-36]，接受 NOAC 治疗的患者比接受 VKA 治疗的患者更满意他们的治疗[37]，因 NOAC 治疗更方便、更简单。但心脏瓣膜置换术后患者仍需 VKA 抗凝。冠状动脉术后患者需接受 NOAC 和抗血小板药物联合治疗，但必须注意 NOAC 的适当剂量[38]；而对于心脏瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植术后患者，抗凝和抗血小板药物联合方案报道较少；电复律后无论采用何种抗凝，一个主要的问题是如何确保患者依从性，确保坚持治疗的措施至关重要[39]。
总之，电复律作为一种节律控制策略的一部分被广泛使用，且并发症总体罕见，复律前评估血栓栓塞风险、在卒中风险高的患者中时启动口服抗凝药是至关重要的。复律后，必须进行密切的临床随访、识别房颤复发、适当有效的节律控制治疗、评估症状并优化潜在心血管疾病的治疗。
利益冲突：无。
作者贡献：袁斗收集、整理资料，分析并撰写文章；陈丽萍、李涛收集资料；钱永军设计论文、审阅与修改文章。
参考文献略。