摘 要
目的：
法四患者肺瓣置换与症状改善和右室重塑有关。关于基于人群数据的肺瓣置换后结局的研究有限。因此，我们做出一个假设，即在美国每年接受肺瓣置换的人数在增加，同时肺瓣置换术后的住院死亡率在降低。
方法：
我们通过国家住院患者信息库查阅了在2000-2014间诊断为法四并接受肺瓣置换的18岁以上的成人患者。首要观察结局有三个分别是：因需要肺瓣置换的患者入院比例的变化趋势、肺瓣置换后的住院死亡率以及肺瓣置换时的年龄。为了评估需要肺瓣置换患者入院率的变化趋势，我们将这个研究的观察周期分为三部分，早期2000-2004年，中期2005-2009，晚期2010-2014。
结果：
纳入研究的有18353名诊断为法四的成人患者，其中有1230（6.7%）患者进行了肺瓣置换，肺瓣置换的患者中有90（7.3%）名采用了经导管肺瓣置换。肺瓣置换患者中位年龄为34岁，住院死亡率为1.5%。通过对不同年代对比后发现，随着观察周期的推移，因需要肺瓣置换的患者入院率有所增长，住院死亡率和肺瓣置换手术年龄有所降低。
结论：
随着时间的推移，因需要肺瓣置换的患者入院率逐渐增加，同时住院死亡率和手术年龄逐渐降低。肺瓣置换的年轻化提示我们需要对瓣膜再次干预和瓣膜源性心内膜炎给患者带来的全生命周期影响提高关注并意识到我们的认知缺陷。因此我们需要更加多的研究来弥补这些认知缺陷。
讨 论 在这个具有国家代表性的离院数据库中，我们发现随着时间的推移肺瓣置换患者的入院率有一个暂时的增长（3.7%-6.9%），肺瓣置换的住院死亡率（41.%-0.8%）和手术年龄（35.8-31.0）出现下降。对于法四术后出现症状的慢性肺动脉瓣反流患者，肺瓣置换是标准的处理方式，并且许多研究报道了肺瓣置换后带来的症状改善和右室重构的逆转。外科肺瓣置换术后的管理改进和导管肺瓣置换技术的成熟使肺瓣置换的受用群体不断扩大。因此我们期望肺瓣置换人群和早期手术结果不断增多和变好。据我们所知，目前在美国只有一项研究关注肺瓣置换的人群数量和术后结果，是一项基于小儿心脏数据系统（PHIS）展开的从2004年到2012年涵盖799名法四术后进行肺瓣置换的儿童和成年人的研究，从2004年到2012年，肺瓣置换的手术量增加了三倍，中位手术年龄为17岁，在院死亡率为0.9%。
在人口和住院统计学上我们的研究和PHIS的研究存在显著差异。PHIS基于的研究人群更加年轻（中位年龄17岁），这些人群来自35个大型儿童医院。相反的是，我们的研究更加新颖，因为这是第一个以美国社区医院分层抽样为基础，评估全国成人肺瓣置换人群的研究。本研究的结果可以更好的反应成人先心病患者的情况并且由于这项研究数据不是全部基于大型医院因此不会出现明显的选择偏移。
本研究的平均住院死亡率为1.5%，死亡危险因素（老龄、合并症、合并其他瓣膜手术）和现有的单中心和多中心研究结果相同。一些单中心研究显示住院死亡率的暂时下降反映了机构经验和实践的变化。这是第一项居于人群数据的证明肺瓣置换术后住院死亡率下降的研究，反映了肺瓣置换国家技术的提升和人口统计学的变化。研究所观察到的住院时间缩短与手术专业知识的增强和术后护理的改善的推测是一致的。
临床意义和未来方向
我们观察到肺瓣置换年龄的暂时下降，可能在一定程度上与住院死亡率有关。虽然肺瓣置换年轻化与手术死亡率相关但是这也带来了两个重要的顾虑，第一个顾虑是由于生物瓣的寿命有限，患者面临的再次干预可能会增加患者全生命周期累计出现的风险。导管肺瓣置换也只能降低但并不能消除这种并发症风险，此外我们尚不知在同一个病人身上进行三四次的导管肺瓣置换是否可行。第二个顾虑是人造瓣膜引发心内膜炎的风险，相比于患者自体瓣膜，人工瓣膜使心内膜炎的发生风险提高了10倍，可以说过早的进行肺瓣置换可能会增加患者全生命周期心内膜炎发生的累计风险。
支持在较轻年龄进行肺瓣置换的一个理由是可以减少右室容量超负荷的持续时间，可能会防止不可逆右室功能减退的发生。需要进一步的研究证明早期肺瓣置换是否会使患者在长期生存中获益。
