前言
急性A型主动脉夹层手术技术难度大，围术期死亡率高，其中术后出血发生率与人工血管的吻合技术密切相关。因此安全有效、方便快捷的人工血管吻合技术至关重要，直接影响了手术成功率。浙大一院马量教授团队在已有人工血管翻转吻合的基础上做进一步的改进和完善，形成了一套完整的人工血管翻转吻合体系，该体系大大拓宽了人工血管翻转吻合的适应症，使其适用于升主动脉近端吻合、主动脉弓远端吻合以及其他复杂的血管吻合情况。目前马量教授团队提出的人工血管翻转吻合技术体系，凭借其操作简单、效果确切等特点，已广泛应用于浙江省内多家医院，大大降低了急性A型主动脉夹层吻合口出血的风险，缩短了吻合时间，提高了手术成功率，受到省内同行的广泛认可和一致好评。本文提供一例B型主动脉夹层腔内支架植入术后再发A型夹层的病例，为大家展示人工血管翻转吻合技术在主动脉弓部置换中的应用。
马量马量，主任医师，博士生导师。浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科主任，心脏移植中心主任，中华医学会胸心血管外科学分会微创组常务委员，浙江省医学会胸心外科学分会候任委员，亚洲心脏瓣膜学会中国分会常务委员，浙江省医学会器官移植分会委员。2018年获中国心血管外科领域最高奖“金刀奖”荣誉称号。
从事医疗、教学、科研工作近30年，年均完成各类心脏手术500余台，手术量及手术成功率在全省处于领先水平。对心脏瓣膜疾病、大血管夹层、动脉瘤、冠脉搭桥、小切口心脏微创手术、射频消融、心脏肿瘤等积累了丰富的经验。尤其对微创瓣膜手术和主动脉夹层手术具有高深造诣。单纯二尖瓣手术微创比例高达80%，多次组织举办全国微创瓣膜手术培训班，受到与会学员的高度评价，并多次受邀于全国进行微创心脏手术演示。年均完成各类大血管手术近百例，高居全省前列。改良并提出主动脉翻转吻合技术用于主动脉夹层的治疗，大大降低了人工血管吻合口出血的发生率，缩短吻合时间，提高了手术成功率。主刀完成浙江省首例主动脉夹层De-branch杂交手术，浙江省首例外科主导的经心尖经导管主动脉瓣置入术（TAVI手术），主要参与完成省内首例心肺联合移植和心肾联合移植，在移植方面积累了丰富的经验。目前累计参与主刀心脏移植70余例，手术效果确切，患者预后良好。
曾获浙江省科技进步二、三等奖，主持国家自然科学基金2项，浙江省重点研发项目1项，参与承担“十二五”、“十三五”国家科技支撑计划数项，各类省部级、厅局级课题十余项，累计发表论文80余篇,其中SCI 50余篇，TOP期刊5篇。
在B型夹层腔内隔绝术后
再发夹层患者的应用
病例简介
病史：男性，56岁，因“胸主动脉支架植入术后2年，突发胸痛6小时”入院。既往高血压病史，未予规律服药，2年前因“突发背痛”于我院住院，诊断为B型主动脉夹层，行胸腹主动脉腔内支架植入术。此次突发胸痛6小时，无黑曚晕厥，心脏听诊主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期杂音，双下肢皮温可。
检查结果：胸腹主动脉CTA提示A型主动脉逆剥夹层，近端累及主动脉根部，弓上三分叉为真腔供血，远端夹层累及至髂动脉；心超提示升主动脉夹层伴血栓形成。
手术治疗过程：患者入院后完善相关检查，于入院后4小时送手术，麻醉后右侧腋下切口暴露腋动脉并缝荷包。正中开胸游离弓上三分叉，打开心包建立体外循环，阻断升主动脉，探查见升主动脉右冠上方约0.5cm处有小破口，大小约0.3cm，夹层近端累及右冠开口予修补，修剪升主动脉。全身降温至鼻咽温25℃后阻断弓上分支并横断，经左颈总动脉和左锁骨下动脉之间横断主动脉弓，探查见胸主动脉支架近端锚定区附近约0.5*0.5cm内膜破口，修剪胸主动脉支架及覆膜，裁剪四分叉人工血管，将其内翻，胸主动脉内释放降主动脉象鼻支架，将翻转后的人工血管塞入支架内，降主动脉外侧衬垫毡片，连续缝合主动脉弓远端吻合口，将人工血管拉出，恢复远端灌注，最后依次吻合弓上三分叉，升主动脉近端置换带瓣管道。手术用时5小时50分钟，体外循环3小时5分钟，主动脉阻断65分钟，深低温停循环时间28分钟，术中输注血浆670ml，红细胞2U。
术后结果：术后第32小时拔除气管插管，术后第4天转回普通病房，术后第10天出院。术后复查CTA提示升主动脉及主动脉弓人工血管置换后无明显假腔及吻合口内漏等情况。
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术前胸腹主动脉
术前胸腹主动脉
术后复查胸腹主动脉
讨论
主动脉夹层尤其是Stanford A型夹层是病情重、进展迅速、死亡率高的一类急性主动脉综合征，发病后死亡率以每小时1-2%递增。一旦诊断Stanford A型夹层明确，手术是目前处理的最佳方式。但由于主动脉夹层将引起全身严重的严重反应导致血管壁组织水肿，加之手术时间长，凝血物质的破坏和消耗，术后人工血管吻合口出血、脑卒中等风险居高不下，据文献报道，主动脉夹层死亡率在11-36%之间。
缝合技术直接决定了人工血管的吻合质量以及吻合口出血风险，目前较为常见的缝合技术是内外毡片的“三明治”吻合和外膜内翻加固缝合。“三明治”吻合由于腔内毡片较厚，很可能导致吻合口的狭窄，术后早期出血溶血；而外膜内翻缝合虽然可以通过利用软组织达到减张止血的效果，但操作相对复杂，且外膜内翻后在一定程度上遮挡视野，不易观察缝合深度，一旦缝合过浅术后易出现吻合口撕裂甚至破裂等情况。本中心所提出的人工血管翻转吻合技术，已广泛应用于各类主动脉夹层手术中。本例病例中涉及到的四分叉人工血管翻转吻合技术，主要分为以下几个步骤：1）裁剪四分叉人工血管至合适长度；2）将人工血管进行内翻；3）将象鼻支架植入降主动脉内并释放；4）将内翻后的四分叉人工血管塞进降主动脉支架内，在降主动脉外衬垫毡片，将内翻的四分叉人工血管、象鼻支架、降主动脉以及外侧的毡片进行连续缝合；5）远端缝合完毕，将内翻的四分叉人工血管拉出，恢复远端灌注。
本例病例中使用到的四分叉人工血管翻转吻合技术，通过将四分叉人工血管进行内翻，与降主动脉缝合完毕后将人工血管从管腔内拉出，形成了内侧人工血管外侧毡片的改良“三明治”结构，一方面避免了内层毡片加固带来的吻合口狭窄风险；另一方面，将人工血管从管腔拉出后，针眼处会形成两侧人工血管的折叠，在恢复灌注血流压力的作用下，两层人工血管贴合后可对缝合针眼起到加压止血的作用，同时也避免了针眼直接暴露于血流中，减少了内漏或再发夹层的风险。此外，由于翻转吻合技术简单易行，且优化了手术流程，可在一定程度上缩短手术时间，尤其是极为关键的深低温停循环时间。
本中心回顾性分析了2017年1月-2019年7月共109例A型主动脉夹层行全弓置换手术的患者，其中翻转吻合手术组共57例，传统吻合手术组共52例。翻转吻合手术组相比于传统吻合手术组，手术时间以及体外循环时间无显著性差异（手术时间：355.7±70.1 min vs. 377.7±65.9 min, p＞0.05; 体外循环时间：231.4±72.9 min vs. 238.9±71.3 min, p＞0.05），两组在死亡率、并发症（脑卒中、呼吸衰竭、肾衰竭、截瘫）发生率方面无显著性差异。但翻转吻合手术组的深低温停循环时间显著短于传统手术组（36.5±7.9 min vs. 42.2±10.2 min, p=0.001），且有降低因出血二次开胸风险的趋势( 0 vs. 5.8%, p=0.06)。
综上所述，四分叉人工血管翻转吻合技术应用于A型主动脉夹层行全弓置换手术是安全、有效的，与传统吻合技术相比，该技术操作简单便捷，吻合效果确切，显著降低了术中深低温停循环时间，并可在一定程度上降低了术后出血发生率。后续我们将进一步优化翻转吻合技术的操作流程，扩大该技术的应用场景，努力降低A型主动脉夹层手术的风险和难度，推动其普及，使更多医生及患者受益。
示意图1 裁剪四分支人工血管至合适长度
示意图2 将修剪好的四分支人工血管用镊子内翻
示意图3 将支架象鼻血管植入降主动脉真腔内
示意图4 将内翻四分支血管、支架血管、
降主动脉及外层毡片进行“三明治”缝合
示意图5 远端吻合完毕，拉出内翻的四分支人工血管
