心房颤动（房颤）导致的心源性脑栓塞风险较大，且死亡率较高。使用维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝剂（NOAC）进行全身抗凝可有效减少血栓栓塞事件，但仍存在抗凝后出血、患者依从性差、存在禁忌症、药物相互作用和治疗变异性（尤其是VKA）的限制。 非瓣膜性房颤中90%以上的血栓发生在左心耳。左心耳血栓与缺血性卒中存在因果关系。切除/封堵左心耳可能是系统性抗凝的替代或辅助手段。 既往研究表明经皮左心耳封堵（LAAC）不劣于VKA，其获益源于LAAC后可减少颅内出血。在有严重出血史或口服抗凝事件的房颤患者中，LAAC或NOAC治疗患者的卒中发生率相似，但LAAC存在较高的植入相关并发症(≈5%)发生率。因此，对于存在中至高度卒中风险，且存在OAC绝对禁忌证的非瓣膜性房颤患者，指南才推荐LAAC。 在心脏手术中联合进行左心耳封堵/切除可行性较高。然而，目前的观察性研究结果并不明确，故指南仅对接受心脏外科手术且不适合应用OAC的患者在术中同期切除/封堵左心耳给出了弱推荐。
纳入了4811名有房颤病史、且CHA2DS2-VASc评分≥2分、计划接受心脏外科手术的患者。
随机分为左心耳封堵组（包括外壳切除、钳夹、闭合技术，或内部双层线性闭合；n=2379）和非左心耳封堵组（n=2391）。
患者在术后接受适当的指南推荐的卒中预防治疗，包括抗凝治疗。
平均年龄71岁；患者比例：永久性房颤30%、持续性房颤20%、阵发性房颤50%。
CHA2DS2-VASc评分 4.2±2分；约1/2的患者术前接受VKA或NOAC治疗。
1/5的患者接受了单独的冠状动脉搭桥手术，65%的患者接受了瓣膜手术，其中36%接受了二尖瓣介入治疗。
研究的主要研究终点：缺血性卒中或系统性栓塞。
研究结果
试验因有效性显著提前停止，平均随访3.8年。
出院时，约80%的患者服用了抗凝剂。
在非左心耳封堵术组，
约7%的患者出现了缺血性卒中或全身性栓塞，
在左心耳封堵术组，
4.8%的患者出现了缺血性卒中或全身性栓塞，
相对风险降低33%（危险比0.67 [95%CI，0.53-0.85]；P=0.001）。
患者获益主要源于：
缺血性卒中的减少（危险比0.66 [95%CI，0.52-0.84]）。
同时，其他原因导致的卒中出现减少（危险比0.63 [95%CI，0.50-0.80]），
但两组之间死亡、心肌梗死、大出血和心力衰竭住院率无差异。
LAAOS III研究表明，
术中同期左心耳切除/封堵现在应成为有房颤病史的且接受心脏外科手术患者的标准管理措施。
该手术安全可行，无需显著增加体外循环或交叉钳夹时间、不增加纵隔出血或再次手术率。虽然只有接受体外循环手术的患者入选，但如果技术上可行，在非体外循环手术中也有望获益。
总体而言，
包括CHA2DS2-VASc评分>4分或≤4的更多的人群在内的、不同研究亚组结果中，
均显示左心耳封堵术的益处具有一致性。
研究结果同样适用于既往有过房颤或房扑病史，手术时为窦性心律患者。
无论是否同时行房颤消融术，患者均可观察到较为一致的获益。
主要研究终点方面的优势30天后更大，强调术后早期卒中可能与手术干预（如主动脉阻断）有关，而不是心脏栓塞。
LAAOS III研究也存在一些缺陷。
虽然在接受瓣膜手术的患者中没有观察到异质性，但没有提供二尖瓣组的具体细节。这一点很重要，因为在瓣膜性房颤（尤其是二尖瓣）的情况下，左心耳为40%的心脏血栓的来源。
此外，这些数据仅适用于心脏外科术中同期行左心耳封堵/切除。
并不能提供独立手术（或经皮）左心耳封堵方面的证据。
尽管这些数据提供了口服抗凝治疗的额外益处的证据，
但左心耳封堵术是否可以替代口服抗凝治疗的问题仍然没有答案。
虽然VKA是出院时最常用的抗凝剂，但约20%的患者在出院时没有服用抗凝剂（原因不清）。
接受机械瓣膜置换术的患者被排除在外的原因尚不清楚，但是这不应限制结果对这一人群的普遍性。
值得注意的是，心衰住院率没有显著增加，这消除了既往对于去除左心耳是这一心房利钠肽的来源导致水钠潴留，引起心衰恶化的担心。
并且，研究提前终止可能会夸大了实际观察到的获益。
在支持外科左心耳封堵/切除可带来预防卒中的获益方面，
LAAOS III研究提供了最大规模的非企业资助的研究证据，
研究证实有房颤或房扑病史且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者中，
行外科左心耳封堵术联合抗凝治疗在卒中预防方面可带来额外益处。
图1，手术排除前后左心耳的观察
A、 完整的左心耳。
B、 关闭前切除左心耳。
C、 缝合截肢后的左心耳。
D、 吻合器切除后的左心耳。
E、 应用夹子后的左心耳。
文献来源：
Time to Remove the Left Atrial Appendage at Surgery: LAAOS III in Perspective. Circulation. 2021;144(14):1088-1090.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055825.
