Jamie L.R. Romeo, et al. Timing of pulmonary valve replacement in patients with corrected Fallot to prevent QRS prolongation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2020
摘 要
背景：
先天性心脏外科学中，肺动脉瓣置换（PVR）时机是最具争议的话题之一。本文旨在分析肺动脉置换前后QRS宽度随时间演变情况。
方法：
连续纳入法洛四联症（TOF）跨瓣环补片术后行肺动脉瓣置换的158例患者。 使用线性混合效应模型分析了158例（100％）患者标准12导联QRS测量值。
结果：
肺动脉瓣置换手术平均年龄为28.0 ± 10.7岁，位于法洛四联症矫治术后23.4 ± 8.4年。在院存活率为98.1%。法洛四联症矫治术和肺动脉瓣置换术之间的时间间隔较长（P<0.001），矫治年龄越大预示肺动脉瓣置换术后QRS宽度进行性增加。女性在肺动脉瓣置换术后普遍QRS宽度较小（P<0.005）。该模型预测，早期矫治的患者（模型年龄为0.5岁），矫治术后17年内行肺动脉瓣置换术QRS宽度会变窄或趋于稳定。矫治术后超过17年行肺动脉瓣置换术QRS宽度将进行性延长。对于晚期行矫治术的患者（模型年龄为5岁），必须在矫治术后的15年内行肺动脉瓣置换术，以防止QRS宽度延长。最后，矫治术与肺动脉瓣置换术间隔时间越长，心脏致死风险越大（危险比1.097，95％置信区间1.002-1.200）。
结论：
肺动脉瓣置换术后QRS宽度延长与矫治术肺动脉瓣置换术间隔时间长，矫治年龄大以及男性相关。较早的行肺动脉瓣置换术预防QRS持续性延长可以潜在性地降低肺动脉瓣置换术后不良事件的发生。
讨 论
此研究首次提出了肺动脉瓣置换时机与QRS宽度之间的关系。肺动脉瓣置换术后QRS宽度延长与矫治术肺动脉瓣置换术间隔时间长，矫治年龄大以及性别男性密切相关。法洛四联症患者在低龄行矫治术后为避免QRS进行性延长可在矫治术后17年内行肺动脉瓣置换术。而对于较大年龄行矫治术的患儿，在矫治术后15年内行肺动脉瓣置换才可避免QRS进行性延长。因此两次手术间隔时间与术后QRS宽度，心脏猝死和术后心脏复律除颤器植入密切相关。对于法洛四联症矫治术后患者QRS宽度是十分重要的危险因素，预防QRS进行性延长可能可以改善预后。
PVR和QRS 很少有研究证明PVR和QRS持续时间之间的关系。然而，本篇研究的结果与一些作者报道的TOF术后行PVR后稳定，或增加，或减少的QRS宽度不同。Therrien首次报道了TOF术后行PVR后与对照组未行PVR比较，QRS宽度维持稳定。van Huysduynen等人首次报道了26例接受TOF矫治且至少有中度肺动脉反流的患者PVR后QRS宽度减小。Oosterhof等研究了99名行PVR的TOF矫治术后患者，报道显示PVR术后QRS宽度平均值初步下降。但是，术前QRS> 120 ms的患者在5年的中位随访期间QRS宽度增加，术前QRS <120 ms的患者QRS宽度未见增加。这些差异性结果也可能由矫治和PVR之间的时间间隔的差异来解释。
QRS延长危险因素据文献报道尽管PVR手术成功，QRS宽度延长，预示着不良结局。多项研究表明，QRS恶性进展是心脏功能障碍和去极化障碍的本质。Scherptong等研究指出，PVR后QRS宽度超过180 ms与5年后复合终点（包括死亡，再次PVR，室性心律失常和症状性心力衰竭）的自由度降低相关。PVR后QRS持续时间稳定 与降低心室性心动过速的发生率有关。Harrild等研究了98例于5岁龄行TOF矫治术的患者，在矫治术后20年接受了PVR，在后来的随访中，PVR后QRS持续时间未改变，并且未进行PVR且具有明显PR和RV扩张的对照组在室性心动过速或死亡方面无差异。PVR的平均时间为19.7年，与本研究提出的延长预防时间相近。同样，QRS延长的速率和TOF矫治术时的年龄与室性心律失常的发生率和猝死有关。这些发现强调了PVR后QRS持续时间的临床重要性以及预防其进展的重要性。
可以假设QRS持续时间是RV重塑的反映，通常由进行性RV舒张末期容积显示。鉴于QRS持续时间与RV舒张末期容积之间的相关性在PVR后仍然存在，在这方面，预防进行性QRS延长也可能相似，旨在维持甚至改善心室功能。因此，QRS持续时间既可以作为体积和功能变化的标志物，又可以作为晚期不良事件的危险因素。不幸的是，没有足够的患者获得连续的体积数据，通过磁共振成像进行类似的分析。但是，当前研究可作为一个枢纽点反映RV容积，以防止进一步的RV扩张，心力衰竭和恶性心律失常的发生。
一图胜千言
两种性别的纵向QRS（以毫秒为单位）演变的面板图。选择矫正年龄为6个月（A）和5年（B）。矫治术和PVR时间间隔从10年增加到40年（垂直）。因此，该图表示在矫治术后的4个不同的PVR时间，男性和女性在6个月（A）和5岁（B）矫治术后的QRS持续时间的纵向演变（垂直描绘：10、20、30年和40年）。PVR术后QRS持续时间的演变表明，在矫治术后30和40年接受PVR的患者中，QRS持续时间逐渐延长，尽管PVR之前的QRS持续时间相近
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
