EJCTS丨活动性二尖瓣心内膜炎的重建手术：可行性、安全性和耐用性

Laurent de Kerchove, et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis: feasibility, safety and durability. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2007

摘要

目的：为了评估活动性二尖瓣心内膜炎的病人出现复杂二尖瓣损伤时接受外科手术的时机和管理。本实验的研究结果来自于活动性心内膜炎的二尖瓣修复的13年经验。

方法：在1993-2005期间，共有81位病人因活动性二尖瓣心内膜炎接受了手术治疗，其中63个接受了二尖瓣修复（73%）。对于所有病人，从诊断到手术的中位时间是10天。不同的外科技术应用其中以保全二尖瓣的功能。在59% 的病人中，心包补片、三尖瓣自体移植、部分二尖瓣同种移植作为瓣叶的替代物。另外，有44%的病人使用了人工瓣环。

结果：整体手术的病死率在17.5%。但是，若只考虑术前NYHA I或者II，那么手术的病死率可以降到4.8%。NYHA>III、高龄（>72Ys）以及瓣膜病理类型在我们多因素分析中是早期病死率的三个独立危险因素。随访的平均时长在60±37个月。在这期间，有5例吃饭死亡病例，2例是心源性死亡。5年和10年的生存率分别在73±12%和69%±13%。在住院生存的患者中，5年后和10年后未出现心源性死亡占93%±8%。7个病人中，分别有3例和5例出现早期和晚期二尖瓣再次手术，其中4人可以接受二尖瓣修复。只有1个慢性透析的病人4个月后出现的心内膜炎的复发。5年和10年未出现二尖瓣再次手术分别是89%±10% and 72%±24%。10年免于二尖瓣置换和心内膜炎复发分别为95%±5% and 98%±1%。我们的多因素分析认为瓣环脓肿和钙化或风湿性二尖瓣疾病是再次手术的独立危险因素。随访期间，所有病人的NYHA都在I-II间；89%的病人二尖瓣反流等级≤1，只有11%的病人经胸心脏B超诊断有2级的反流。

结论：使用不同的和先进的技术来进行二尖瓣修复，感染性心内膜炎的病人有80%的修复可能。我们研究表明对于复杂的修复手术二尖瓣成形的安全性和耐用性是可以保证的。

讨论

在北美的一项多中心研究中，Gammie等人近期报道对于活动期和静止期的心内膜炎分别有20%和80%的二尖瓣成形概率，最近10年二者的概率均有上升。但是我们发现，二尖瓣成形不同技术的使用，如生物补片，我们实际上实现了78%修复的可能性。其他使用相同类似成形技术研究队列报道了相似的概率。由于损伤的大小和位置的不同，我们使用不同材料的补片材料作为瓣叶的替代物，如自体瓣膜或牛心包、三尖瓣自体移植、后瓣叶移位、二尖瓣同种移植。这些材料的可靠性在之前的研究中已经有所证明。在我们的经验中，使用补片来重建损坏的瓣叶不是我们二尖瓣再次手术的预测因素，只有瓣环脓肿和钙化或风湿性二尖瓣膜病史二尖瓣再次手术的重要危险因素。

1990年Dreyfus等人第一次报道了在活动性心内膜炎中二尖瓣成形的可行性，介绍了通过早期手术来避免瓣叶进一步的损坏的概念。我们坚信这个理论并且我们发现，疾病的早期感染组织的边界要比晚期的更为清晰明了。这有助于感染灶的根除，保留正常组织以增加成形的可能。在本系列中，40%的病人在明确诊断的1周内进行了手术治疗，短期的术前抗生素疗程（1w vs > 1w）对手术的病死率（p=0.8）、心内膜炎的复发率（p=1.0）、及二尖瓣的再次手术并未有重要影响，这与之前Jault等人和Balasubramanian等人的研究结果一致。但是，我们研究目前阶段无法证明早期手术能显著降低术后并发症的发生。

对比近期Gammie等人所发表多中心的结果，本研究的17.4%手术死亡率明显增高。但是我们报道的病死率仍在许多单中心的3-21%的结果范围内。术前心衰等级已经证实是退行性二尖瓣膜病术后死亡的重要因素。NYHA I或II的亚组术后死亡率在4.8%，这是严重反流的病人在进展成全身性心衰前进行手术的优势。

当与其他主要包括自体二尖瓣心内膜炎瓣膜置换的研究比较，我们整体的生存率（5年73%、10年69%）以及住院患者的生存率（5年88%、10年84%）与Alexiou等人和Aranki等人所报道的相当。但是，我们队列长期随访期间晚期心源性死亡的低发生率是二尖瓣成形获益的支持证据。良好的晚期生存率在Lung等人和Zedgi等人的研究中均见报道。这些结果反映了二尖瓣修复术相关的左室功能保护。

我们发现我们队列5年免再次手术的概率是89%。文献报导的概率在84%-100%之间，置换二次手术的概率在76%-94%之间。10年二次手术的概率为72%，这比因心内膜炎行机械瓣置换术二次手术的概率低或相当。但是我们10年的二次手术概率仍比生物瓣置换术后的病人要高。Zedgi同样证实了急性心内膜炎中二尖瓣成形良好的长期耐用性，这支持了我们的结果。

我们低再次感染率和血栓栓塞事件表明二尖瓣成形的抵抗力和安全性。人工瓣环成形与高再次感染率无关（哪怕是在感染性心内膜炎中）；因此我们建议在瓣环扩大的情况下进行瓣环成形以维持复杂成形手术的效果。另外，心包带可以作为术野中因脓液严重污染手术区域的替换材料。最后，我们的发现支持使用PTFE的人工腱索这一安全技术，这并不会增加感染复发的风险。