Torben Kehl, et al. Impact of hepatopathy in pediatric patients after surgery for complex congenital heart disease. PLoS One 2021
婴儿早期接受复杂小儿心脏手术的患者有术后继发性终末器官功能障碍的风险。本研究的目的是确定促进先天性心脏病手术前后肝病发展的特定危险因素。在这项回顾性研究中，我们从我们的机构队列中确定了20名在2011年至2019年间连续手术的患者，他们在手术后出现了严重的肝功能障碍。将这些患者与对照组30名初始心脏状况和STS-EACTS风险评分相当的患者进行比较。在重症监护室患肝病的患者存在慢性胆汁淤积和肝合成减少。术后肝病对发病率的影响显著。在6名患者(30%)中，肝移植按最终比率执行，2名(10%)患者接受了肝移植。与术后肝病相关的总死亡率较高：我们发现9例(45%)患者患有严重肝病，且大多为多器官功能障碍，这些患者在术后死亡。根据风险分析，术后左右心功能不全合并术后残余解剖问题需要在术后再次手术或再次干预，与发生心源性肝病的高风险相关。此外，术后并发症(胸腔积液、心律失常等)，术后感染和对肠外营养的需要也增加了心源性肝病的风险。需要进一步研究以减少肝并发症并改善此类复杂患者的一般预后。
复杂先天性心脏病手术后肝病对发病率和死亡率的影响较为复杂。在术后过程中，有肝病和不可逆多器官功能障碍的先心病患者有45%死亡。30%的患者已经接受了肝移植。最后，15%的患者接受了评估或被列入未来肝移植的名单。
复杂的先天性心脏手术后，肾功能或神经功能方面的器官功能障碍已得到广泛认可。然而，在这种情况下，对进行性肝病知之甚少。高胆红素血症和血清转氨酶升高是肝脏并发症的预后因素。最近的一项研究将高胆红素血症作为新生儿心脏手术后肝功能不全的一个标志与术后过程中对ECMO和全母体营养的需要作为主要危险因素相关联。
在我们的系列研究中，反映血流动力学抑制(乳酸升高、CVS降低)和右心功能不全的因素被发现是心源性肝病的独立危险因素。
复杂心脏手术后，术后低心排血量综合征(LCOS)伴左心功能降低、术后低血压、低CVS和乳酸升高较为常见，可能是形成心脏性肝病的重要因素。众所周知，SvO2是单心室和双心室循环及感染性休克的氧输送和结局的客观参数。此外，在我们的分析中，术后峰值乳酸水平作为LCOS的另一个指标被证明是肝病的一个风险因素。这一观察结果很有趣，因为肝脏对乳酸代谢的贡献约为60%。
之前，右心功能障碍被描述为心源性肝病发生的一个重要因素。与此一致，我们的数据支持这一发现。先心病的亚型也可能影响心源性肝病的形成。在我们的研究中，患有右心病变的患者存在肝病倾向。目前对右心衰竭及相应肝病的发病机制，特别是对Fontan循环衰竭的发病机制已有较好的了解。下腔静脉中心静脉压升高导致肝窦扩张、伸展和卫星细胞刺激(也称为充血性肝病)，最终导致纤维化反应。低心输出量会减少门静脉循环，限制肝动脉缓冲反应，并减少肝脏灌注。这些因素共同导致肝脏缺氧缺血性损伤，进而导致肝脏纤维化。
其他作者将术语“与肝静脉充血相关的慢性肝脏损害积聚引起的充血性肝病”与术语“左侧前向衰竭引起的缺血性或缺氧性肝炎”分开。我们患者的组织病理学发现确实支持缺氧性肝损伤的鉴别，检测到小叶中心肝细胞坏死和充血性肝病伴小叶中心充血和窦扩张、小叶中心肝细胞萎缩和不同程度的纤维化。对我们接受肝移植的队列患者的活检组织病理学分析显示小叶中心坏死以及严重程度纤维化的肝窦萎缩，这强调了肝损伤的两种可能机制。已发表的动物模型数据也强调了我们的论点，即右心和左心衰竭是心源性肝病的主要原因，在该动物模型中，肺动脉环扎导致右心室流出道压力急性升高后，右心衰竭导致低心输出量，从而导致肝纤维化。
继发性硬化性胆管炎(SSC)是慢性胆道梗阻标本中的另一个组织病理学发现。至少有3/10的患者检测到SSC。在最近的文献中，心胸外科手术背景下的一般血流动力学抑制被视为SSC的主要原因。我们的数据支持这些发现。危重患者的继发性硬化性胆管炎与预后不良有关，通常会迅速进展为肝硬化，迫切需要肝移植。在我们的队列中，我们发现肝内胆汁淤积标志物(gGT和胆红素)的长期升高、转氨酶的升高以及合成参数(白蛋白、凝血酶原时间)的长期降低与术后心脏肝病的高风险显著相关(图1)。
反映外科手术复杂性的因素，如CPB时间、围手术期红细胞输注量、手术相关并发症(如胸腔积液、乳糜胸或心律失常)以及进一步干预(如起搏器植入、胸膜固定术)的需要，影响了我们队列中心源性肝病的风险。在多变量分析中，需要再次手术或再次介入(如血管狭窄再次手术或介入性支架植入)的相关术后解剖残留显著增加了心源性肝病的风险。
与我们的结果一致，其他组也描述了反映术后发病程度的风险因素，如机械通气持续时间、肠外营养需求、住院时间和ICU住院时间。此外，术后感染的发展也可能参与心源性肝病的形成。我们的数据显示，肝病患者的感染比例显著较高。由于其回顾性特点，我们无法明确感染是否导致心源性肝病，或术后肝功能不全的患者通常是否有增加的术后感染风险。
在多变量分析中观察到手术时的年龄影响肝病发病率，这可能与该队列的异质性年龄分布有关。就异质性而言，两组均有多名综合征患者，但两组之间无统计学差异。此外，无已知对肝脏有影响的Alagille综合征患者。
本研究因其回顾性、病例数量有限和单中心经验而被削弱。此外，此处显示的肝病患者的年龄和潜在的先天性心脏缺陷具有异质性，这使得与对照组进行直接比较具有挑战性。因此，无法应用统计学上无懈可击的匹配对照设计。然而，我们认为，我们可以确定先天性心脏缺陷儿童患者发生心脏手术后肝病的重要危险因素。需要进一步的多机构研究来确认和解释这些发现，并可能提供预防手段。
