Julien Dreyfus, et al. Isolated tricuspid valve surgery: impact of aetiology and clinical presentation on outcomes. European Heart Journal 2020
摘 要
目的：
本研究的目的是确定三尖瓣单独手术(isolated tricuspid valve surgery, ITVS)后住院和中期预后的决定因素，更具体地说，确定三尖瓣返流(tricuspid regurgitation, TR)机制和临床表现的影响。
方法和结果：
在2007-2017年在法国12个三尖瓣中心连续纳入接受三尖瓣(TV)手术的5661名成年患者中，我们从强制性行政数据库中收集到466名患者(占所有三尖瓣手术的8%)接受了ITVS。大多数患者出现晚期疾病[47%在纽约心脏协会(NYHA)III/IV，57%有右心衰(HF)体征]。其中49%为功能性三尖瓣反流(22%曾接受左侧心脏瓣膜手术，27%为单纯三尖瓣反流)，51%为器质性三尖瓣反流(感染性心内膜炎31%，其他原因20%)。住院死亡率和主要并发症发生率分别为10%和31%。5年存活率和无心衰再入院存活率分别为75%和62%。功能性TR患者的住院病死率比器质性TR患者高(14% VS 6%，P=0.004)，但临床表现更严重。预后的独立影响因素有NYHAⅢ/IV级[优势比(OR)=2.7(1.2~6.1)，P=0.0 1]，中、重度右心功能不全[OR=2.6(1.2~5.8)，P=0.0 2]，凝血酶原时间降低[OR=0.98(0.96~0.99)，P=0.008]，有弱统计学意义的是右侧心衰征象[OR=2.4(0.9~6.5)，P=0.0 5]，P=0.06]而TR机制不明显[OR=0.7(0.3~1.8)，P=0.88]。
结论：
无论是在医院还是在随访期间，ITVS都与高死亡率和高并发症率相关，这是由症状的严重程度预测的，而不是由TR机制预测的。我们的结果表明，ITVS干预应该在病程的早期进行。
讨 论
在这个回顾性系列中，我们收集了2007年1月1日至2017年12月31日在12个法国高等教育中心进行的所有ITVS病例，并评估了ITVS的临床、生物学和超声心动图表现以及即刻和中期结果。本研究的主要结果可概括如下：(I)虽然总数随着时间的推移而增加，但ITVS手术仍然很少进行；(Ii) ITVS手术主要伴随另一种手术，很少是孤立的；(Iii)近一半的功能性TR患者接受了ITVS，另一半是器质性TR。(iv)患者通常在病程后期才转诊，症状严重，肝肾功能损害频繁，RV后果严重；(V)住院死亡率和心血管事件发生率高，住院时间长；(Vi)虽然功能性TR的住院死亡率和发病率明显低于器质性TR，但其结果更多地与这一亚组观察到的临床表现的严重程度有关，而不是与TR机制或病因学有关，这预示着TR机制提供的独立预后信息有限；以及(vii) 中期结果显示了相当高的死亡率和再住院率，这也是可以根据临床表现的严重程度来预测的。
通过使用PMSI，一个强制性的法国行政数据库，我们能够识别出过去10年来在12个法国三级医院进行的所有ITVS手术。根据我们之前的全国性研究，这12个中心占法国所有TV手术的40%。TV手术的数量随着时间的推移而增加，从2007年的不到300例增加到2017年的近800例，但仍然远远低于法国目前进行的主动脉瓣置换(>10000例/年)或二尖瓣介入手术(>6000例/年)。美国心脏病学会ACC/美国心脏病协会AHA和欧洲心脏病学会ESC指南都建议在中重度TR或TV环直径>40 mm的情况下，在左侧瓣膜手术中实施联合TV手术。假设二尖瓣手术的数量在研究期间保持稳定，本研究建议更广泛地采用这些指南建议（积极行三尖瓣手术），但也提示相当数量的符合联合TV干预适应症的患者仍然被忽视（该手术的没有接受手术）。
最近的流行病学研究表明，TR的患病率与主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的患病率相似。在社区中，显著（中度或重度）TR的患病率估计高达0.55%，75岁后高达3%。尽管其患病率很高，且与不良预后密切相关，但TR往往得不到治疗。对于严重的TR，干预(手术或经导管)是唯一有效的治疗方法，内科治疗应该被认为仅仅是姑息性治疗。因此，估计的TR患病率与观察到的TR干预率(在本研究中为40/年ITVS，全国范围内为100-120/年)之间的差距是惊人的。对孤立的严重TR的处理通常依赖于两种相互矛盾的信念：一种是认为严重的TR是良性的，另一种是认为ITVS是一种高风险的手术。在临床实践中，患者通常最初不会被干预，到了疾病晚期又被认为是风险太高而被拒绝手术。文献相当一致地显示ITVS的住院死亡率为10%，并且随着时间的推移保持稳定。本研究证实了这些发现，与类似的10%的住院死亡率相同。此外，我们还表明，中期死亡率和心血管事件发生率是相当高的。5年后，四分之一的患者死亡，超过一半的患者死亡或因心血管原因入院，三分之一的患者死亡或因心力衰竭入院。
重要的是，死亡率根据患者的特点而变化很大。与之前的研究(包括我们的研究)相比，我们能够获得更多关于tr病因学和临床表现的详细信息，包括实验室和超声心动图结果，并评估ITVS后预后的决定因素。大多数患者表现为晚期疾病、严重的心力衰竭、肾、肝或右心室扩张/功能障碍。值得注意的是，本研究中的查尔森指数Charlson index是（一种用合并症来计算十年生存率的评分系统）早期接受经导管主动脉瓣置入术患者的查尔森指数的两倍多。
功能性TR的死亡率是器质性的几乎2倍。然而，在功能性TR患者中观察到的较差的结果主要是由于更严重的临床、生物学和超声心动图术前表现。因此，NYHA分级、右心衰体征、凝血酶原时间、或中/重度右室扩张或功能障碍是影响预后的重要因素，而当根据包括感染性心内膜炎在内的患者特征进行调整时，TR机制或病因学不是重要的决定因素，因为这些患者呈现较轻的TR后果。同样，以前的左侧心脏瓣膜手术和TV置换(与修复相比)是晚期疾病的标志，但不是预后的独立决定因素。值得注意的是，ITVS的修复率与美国相似，但机械瓣膜的使用要低得多(在美国，三分之一的TV机械瓣置换术，本研究中只有3%)。腹水和右室功能障碍患者的住院死亡率分别为26%和22%。RV大小和功能及其组合的重要性最近在一大系列功能性TR患者中也得到了强调。考虑到人群相对年轻，TV手术相对简单，ITVS的结果更加引人注目。有趣的是，ITVS没有专门的手术风险评分，而二尖瓣手术的风险评分明显低估了观察到的死亡率。综上所述，我们的研究结果表明，对于ITVS思考模式应该转变：ITVS后观察到的高死亡率和发病率更多地与患者晚期转诊时出现的晚期症状、肾和肝功能障碍以及RV后果有关，而不是与手术干预本身有关。
需要讨论本研究的优点和局限性。首先，我们回顾性地收集了在12个法国中心进行的TV手术病例。然而，这些中心的病例识别是使用PMSI进行的，这是一个被认为是详尽的强制性数据库，因此我们收集了在这些中心完成的所有病例。此外，根据我们之前的研究，我们能够估计我们的12个中心占所有ITVS的40%，保证了结论的外推性。其次，与之前发表的使用管理数据库的研究不同，管理数据库缺乏间隔，随访有限，我们能够对患者的细节(包括实验室和超声心动图结果)进行深入评估。这样的细节水平，以及我们的样本量，在文献中是独一无二的，使我们能够确定TR的机制以及住院和中期结果的决定因素。第三，超声心动图的评估依赖于中心的评估，而不是中央实验室。右室扩张或功能障碍的评估是基于每个中心的综合方法，我们不能提供可以指导手术适应症的右室扩张或功能障碍的具体阈值。然而，作为内部验证，右室中重度扩张患者的右室基径与无功能患者相比有显著差异(54±8vs.42±10 mm，P<0.0001)；TAPSE和多普勒组织成像峰值收缩期环速度S’在中度/重度右室功能障碍患者与无功能障碍患者之间有显著差异(分别为13±4vs21±6 mm和7.67±1.5vs12.4±3.2 cm/s，均P<0.0001)。第四，作为一项回顾性研究，不能收集所有患者的所有实验室和超声心动图参数。然而，我们收集了绝大多数人都有感兴趣的主要参数。此外，我们没有收集有关右心导管和结果的信息。肺动脉收缩压高的患者可能是事件发生率最高的患者，而那些可能从干预中获益较少的患者。超声心动图测量的肺动脉收缩压具有边缘统计学意义，但仅在274例(59%)患者中可用，在重度/层状TR患者中可能被低估。第五，在总体人群和功能性TR患者亚组中，TA直径不能预测预后。这些发现应该根据我们人群的基线特征来解释，因为大多数患者都表现出明显的TA增大，使得对照组和实验组没有差别。第六，对少数患者的TR病因和机制的评估可能是具有挑战性的，特别是在安装永久起搏器的情况下。然而，排除104例安装起搏器的患者后，我们的结果没有改变。最后，我们只能推断，在本研究中观察到的高死亡率和发病率与较晚的手术转诊有关，早期手术会改善结果。与临床表现的严重程度(包括实验室和超声心动图的TR结果)相比，TR病因学对于住院和中期结果的影响有限，有力地支持了这一假设。未来的随机对照试验将评估TR矫正对预后的影响，并确定哪些患者将从干预中获益最多。
就临床意义而言，本研究强调了预防左侧手术后晚期TR发生的必要性，以及及时转诊进行TV干预的重要性。如上所述，尽管有争论，但应该提倡在左侧手术时对TV干预采取更积极的方法，以防止晚期TR的发生，并防止重复干预（实际上很少进行TV的再次干预）。在左侧瓣膜手术后功能性TR的ITVS中观察到的高死亡率和发病率强有力的说服我们应该进行同期TV手术。另一方面，对于重度TR患者的干预，及时转诊也是至关重要的。目前的指南相当模糊，没有I类建议进行干预。但对于其他瓣膜疾病，严重心脏瓣膜返流的患者应在病程早期转介，避免对处于绝望阶段的晚期患者进行TV干预。在这一点上，房室大小和功能的评估应该改进，尤其是在严重TR的情况下，这往往是具有挑战性的。值得注意的是，我们只阐明了问题的一部分，因为许多严重TR患者通常被保守治疗，并被拒绝任何干预。因此，与TR相关的死亡率和发病率可能被低估了。在不久的将来，经导管治疗的发展可能代表着手术的另一种选择，如果被证明是安全有效的，将进一步推动早期干预。对于功能性二尖瓣反流，患者的选择将是关键，在发生不可逆转后果之前的“早期”干预将是关键。TR矫正对预后的影响最近一直存在争议。外科手术比经导管手术转诊晚可能解释了文献中报道的相互矛盾的结果。与我们的人群相比，接受经导管介入治疗的患者年龄更大(77岁)，绝大多数房颤患者出现功能性TR(分别为90%和83%)，并伴有3/4级二尖瓣反流，而肺动脉压相似。转诊的患者年龄相似，症状与我们的功能性TR亚组相似，但表现为较高的收缩压。
结 论
在这个大型多中心系列中，我们收集了2007年1月1日至2017年12月31日在12个法国三级医疗中心进行的所有TV手术病例，并评估了ITVS的临床表现和近期/中期结果。与主动脉或二尖瓣手术相比，三尖瓣手术仍然不常见，主要在左侧手术时同期进行。单独的TV手术很少见，根据临床表现的严重程度预测，在医院和随访期间都有很高的死亡率和发病率，而TR机制/病因学的影响有限。我们的结果建议采用更积极的方法进行TV干预，或者在左侧手术时预防晚期TR，或在严重的孤立TR患者出现晚期/不可逆转后果和顽固性心衰之前，在病程早期进行干预，不管是什么机制。
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