Amara Majeed MD, et al. Cardiac MRI Predictors of Good Long-Term Outcomes in Patients With Repaired TOF. American Heart Journal 2021
摘 要
背景：法洛四联症修补术（rTOF）患者的风险分层集中于不良临床结局，而良性临床病程的预测因素尚未确定。
目的：本研究的目的是确定TOF修复后晚期良好临床病程的心脏磁共振（CMR）标记物。
方法：分析了来自国际多中心TOF登记处（INDICATOR）的临床和CMR数据。主要结果是死亡、猝死失败和持续性室性心动过速（VT）复合死亡最早发生的时间。次要结局是最早出现房性心律失常、非持续性VT和NYHA >II级的时间。使用多项式回归确定3类结果的预测因子：（a）良好结果，定义为50岁时无主要和次要结果；（b）不良结局，定义为50岁前出现主要结局；和（c）中间结果，定义为不符合好或差结果的标准。
结果：在1088例符合条件的患者中，96例预后良好，60例预后不良，932例预后中等。采用CMR指数时，患者年龄为25.8±10.8岁。无事件患者CMR后中位随访时间为5.8年（IQR 3.0, 9.9）。通过单因素分析，较小的右心室（RV）收缩期末和舒张期末容积指数、较小的左心室收缩期末容积指数、较高的左右心室射血分数、较低的左右心室质量指数和较低的左心室质量/体积比与良好的预后相关。多变量建模发现较高的RV射血分数（OR 2.38 per 10%的增加，p=.002）和较低的RV质量指数（OR 1.72, per 10 g/m2的减少，p=.002）在校正CMR年龄后与良好的预后独立相关。分类和回归树分析确定了与良好预后相关的重要阈值，这些阈值针对CMR时年龄≥37岁的患者；右心室射血分数为42%，右心室质量指数为39 g/m2。
结论：rTOF和不超过轻度RV功能障碍合并无明显RV肥大的成年人，可能在其生命的第六个十年内没有严重不良临床事件，可能需要较少的心脏检测。
表1、按照结果组分层的研究患者的人口统计学、解剖学和外科特征。
表2、好、中和坏结果组的年龄调整CMR结果
表4、好、中、差结果的多变量多项式逻辑回归模型
表5、使用CART分析CMR年龄、RV EF和RV质量指数确定的阈值得出的每个结果类别中的患者比例。RV EF高值和低值定义为< 42% vs 42%。高和低RV质量指数定义为< 39 vs 39 g/m2
图1、CMR时RV EF和年龄的分类和回归树
图2、CMR时RV质量指数和年龄的分类和回归树
据我们所知，这是首项针对已满60岁的rTOF患者无不良临床事件相关的CMR变量的多中心研究。50岁时，RV收缩功能正常或轻度下降以及无明显RV肥大被确定为与免于死亡、猝死失败、持续性和非持续性室性心动过速、房性快速性心律失常以及NYHA> II级相关的独立因素。
RV功能障碍和肥大先前已被确定为rTOF患者临床结局不佳的先兆。这两项指标都代表了RV结构和功能恶化，这些恶化与该患者组常见的晚期后遗症有关，包括心律失常、运动不耐受、心力衰竭和死亡。我们之前曾报告，RV功能障碍（成年男性EF<48%，成年女性EF 42%）且RV肥大不超过轻度（男性29 g/m2，女性28 g/m2的正常上限）的患者在超过50岁后无死亡、严重心律失常或限制性心脏症状，扩展了我们对rTOF自然史和风险分层的理解。这些发现进一步强调了RV收缩功能的重要性，因为它与结果相关，并认识到即使是相对轻度的收缩功能障碍也与不良临床结果相关。
目前建议的PVR时间参数基于以下假设：在达到阈值RV EDVi之前进行干预可预防心室功能障碍恶化、心力衰竭、心律失常和过早死亡。然而，这些阈值在最近的研究中受到了质疑，并且未被证明与改善寿命或提高生活质量相关。我们注意到，在控制CMR前PVR状态时，RV EDVi与结果没有独立关联。这些发现继续挑战目前关于PVR时间的指导方针。具体而言，通过单因素分析，较低的RV EDVi与良好与不良临床结果的相关性较弱，并且通过多变量或CART分析，它不是独立的结果预测因子。这与表明PR和RV体积的程度与长期生存获益无关的数据一致。我们注意到，在基线CMR之前，由于PVR效应，我们队列中的一些患者可能出现了RV大小减小的情况。然而，在基线CMR前对PVR状态进行调整后发现，与结果或其预测因子无交互作用。这些发现与最近的数据一致，这些数据显示PVR后的RV体积与rTOF患者的不良临床结局无关。
与之前发现LV功能障碍与较高的死亡率和发病率相关的研究一致，当前研究发现，在单变量分析中，较高的LV EF与较好与较差的结果相关。然而，RV EF的影响在多变量模型中占主导地位，在年龄为37岁及以上的患者中，采用CART分析。LV EF在多变量模型中缺乏显著性可能反映了LV和RV EF之间存在共线性的事实。值得注意的是，整个队列中LV EF的中位值在正常范围内，只有20%的患者LV EF低于52%。
本研究的结果有助于指导在不断增加的rTOF患者群体中适当利用资源。美国心脏协会/美国心脏病学会最新的成人先天性心脏病管理指南建议根据生理阶段对rTOF患者进行随访，对于血流动力学后遗症和合并症很少或没有后遗症和合并症的患者，诊断检测之间的间隔时间更长。监测检测的频率主要来自该人群中的单中心研究和专家共识指南。目前的研究提供了数据来完善这些建议，表明rTOF成人患者如年满37岁且RV功能良好，功能为正常或不超过轻度功能障碍合并无明显肥大，可能不需要像心室功能障碍、肥大或心律失常患者那样频繁成像。
我们的研究有几个局限性。根据设计，该队列仅限于接受过CMR的患者。因此，排除了CMR前植入起搏器或除颤器的患者。此外，我们没有探讨其他协变量，如合并症、原手术类型和生活方式。最后，CMR的时机可能受到临床病程的影响和年代的影响，这说明了结果不佳的受试者接受CMR的年龄比结果良好的受试者年轻。在CART分析中，良好结局患者被视为聚集在37岁以下的CMR患者。
总之，在这个rTOF患者的多中心队列中，37岁及以上的患者中，以不超过轻度功能障碍和无明显肥大为特征的良好RV功能被确定为进入第6个生命十年的良好临床结局的独立预测因素。本研究中确定的RV EF和RV质量阈值可细化rTOF成人患者的风险分层和资源利用。
