Nir Flint, et al. Aortic regurgitation. Current Cardiology Reports 2019
目的
主动脉反流(AR)是瓣膜疾病的一种常见形式，其特征在于舒张期间血液从主动脉回流到左心室(LV)。AR由多种病因引起，包括主动脉瓣或主动脉根部。AR患者的临床表现取决于反流的严重程度，还有病程，慢性AR心室在疾病发展过程中得到了适应。超声心动图是确定AR病因和确定其严重程度的主要方法。我们回顾了目前关于AR诊断和治疗的数据。
近期发现
没有一个单独的参数足以确定AR的严重程度；因此，需要一种综合的、多参数的方法。超声心动图是主动脉瓣形态和血流以及主动脉根部和升主动脉成像的关键。确定左心室射血分数和心脏大小对于患者管理和优化干预时机至关重要。三维超声心动图有助于评估AR的病因和严重程度。在手术风险高的患者中，经导管主动脉瓣置换术已成为手术的替代方法。
总结
AR的诊断和治疗需要全面的方法和常规的临床和超声心动图随访。当症状出现时，以及在左心室功能障碍或左心室扩张的患者中，需要进行外科手术或经皮治疗。
主动脉瓣反流(AR)是一种常见的瓣膜疾病，由多种病因引起，可分为瓣膜的原发性异常或主动脉瓣支撑结构(即主动脉根部和环)异常的继发性异常。表1列出了AR的各种常见和不常见的原因和病因。
AR最常见的病因是瓣膜的动脉粥样硬化变性，尤其是在存在二叶主动脉瓣的情况下。后者是一种常见的先天性异常，见于0.5-2%的普通人群，易导致主动脉瓣狭窄和反流。二叶主动脉瓣也与主动脉狭窄有关，表现为主动脉根部或近端升主动脉扩张，这可能进一步导致继发性主动脉瓣狭窄。主动脉瓣返流患者的病理生理学和血液动力学/临床表现取决于返流的严重程度，并且在主动脉瓣返流是突然发展(急性主动脉瓣返流)还是长期发展(慢性主动脉瓣返流)方面有所不同，慢性使左心室适应容量超负荷。急性和慢性AR之间的主要差异见表2。
AR患者药物治疗的目标是控制收缩期高血压，达到接近正常的收缩期血压，延迟无症状患者左心室功能障碍的发作，并在症状出现时减轻患者的症状。没有证据表明对有严重症状的AR患者进行药物治疗可以改善预后，因此，药物治疗是补充性的，而不是手术的替代方案。由于返流口面积相对固定，且舒张压已经较低，因此药物治疗不太可能显著减少慢性重度急性呼吸窘迫综合征的返流量。药物治疗可以帮助AR患者缓解症状，这些患者有很高的手术风险。推荐给高血压患者的一线药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。通常不建议将β受体阻滞剂作为AR和高血压患者的一线治疗方法，因为心率减慢会延长舒张期，从而增加返流量，从而导致更高的每搏量和收缩压升高。然而，在一项回顾性分析中，发现如果心率大于每分钟70次，β受体阻滞剂与AR患者的生存益处相关。在马凡综合征患者中，使用β受体阻滞剂或ARB可减缓主动脉根部扩张的进展，减少手术并发症。在双叶主动脉瓣和主动脉扩张的患者中，β受体阻滞剂可能会降低切应力，从而减缓升主动脉扩张；然而，没有足够的证据支持它们的常规使用。
对于有症状的严重AR患者，需要紧急或早期手术治疗。在急性感染性心内膜炎导致急性AR或伴有急性AR的情况下尤其如此。与延迟手术相比，早期手术已被证明可以提高生存率和降低发病率。一系列因各种适应症而接受急性主动脉瓣置换术的患者的结果表明，手术死亡率低，长期效果好。对于慢性AR患者，许多患者在很长一段时间内保持无症状。然而，患者需要定期随访和连续TTE 。虽然一些患者出现症状，但有些患者尽管左心室收缩和舒张功能恶化以及左心室过度扩张都可能保持无症状。左心室收缩和舒张功能恶化以及左心室过度扩张都是出现明显心力衰竭的超声心动图先兆。心力衰竭的发展与AR者的不良预后相关。大多数AR患者接受外科AVR。在主动脉根部或升主动脉明显扩张的情况下，主动脉的这一部分也被替换。在大容量中心，特别是在有二叶主动脉瓣的患者中，主动脉瓣修复已有良好结果的报道。尽管最近取得了进展，主动脉瓣修复的持久性仍然是一个主要问题，因此，修复应保留给解剖结构良好的患者，并由经验丰富的外科医生进行。在当前时代，报告的孤立AVR的手术死亡率低于2%，并且正在下降。伴随主动脉根部替换术或冠状动脉旁路手术，或合并症或高龄患者，手术死亡率较高。无症状的AR患者和正常左室大小和功能的死亡率 10%/年。因此，虽然无症状的严重AR患者和正常的左心室大小和收缩功能可以保守治疗，但应密切监测症状的发展、左心室功能障碍或进行性左心室扩张。当前美国心脏协会/美国心脏学会和欧洲心脏学会的指南为无症状的严重AR提供了强有力的(一级)AVR建议。如果患者出现左室功能障碍的迹象(定义为LVEF 50毫米，是无症状患者手术的IIa类适应症。左心室舒张末期直径> 65毫米(在最近的ESC指南中> 70毫米)是低手术风险无症状患者的IIb类适应症(在ESC指南中IIa类)。
