摘 要
背景：
本研究目的是评估法洛四联症(TOF)小儿患者主动脉根部扩张(ARD)的严重程度、进展率和危险因素，并研究与主动脉瓣返流等主动脉相关并发症的关系。
方法：
从多伦多的儿童医院收集768名TOF患儿接受了超声心动图检查(接受手术时中位年龄为6.1个月;四分位范围：4.5-11.3个月)，同时纳入304名患儿作为对照组比较。
结果：
592例(77%)为普通型TOF, 41例(5.3%)为右心室双出口型TOF, 135例(17.6%)为肺闭锁型TOF。中位随访3.7年(四分位范围：0.5-6.9年)。在TOF诊疗和随访期间，主动脉根部发生扩张。术后第一次超声评估主动脉瓣环Z值平均为3.3±2.7，这与TOF分型有关：主动脉瓣环由小到大顺序为普通型TOF<右心室双出口型<肺动脉闭锁型;P < 0.0001)。在随访期间，平均最大主动脉瓣直径Z值为4.6±2.5。总的来说，在随访期间升主动脉直径并没有快速进展，主动脉瓣环Z值平均降低0.092/年，升主动脉直径Z值平均增长0.041/年。本研究没有发现导致主动脉直径进展率增加的预测因子。低于1%的患者有主动脉直径增加(Z值增长＞1/年)。在768例患者中，只有3例(0.39%)出现中度或重度主动脉瓣反流，2例分别因主动脉瓣下狭窄和主动脉夹层需要进行主动脉手术。
结论：
患儿在TOF围术期发生主动脉扩张的情况很常见，但我们的数据表明大多数儿童主动脉根部大小保持稳定。进行性主动脉扩张和主动脉相关的并发症在儿童时期很少见。
讨 论
1．大多数TOF患儿在基线数据和随访期间主动脉根部会增大。
2．绝大多数TOF患儿的主动脉根部大小保持稳定。
3．在TOF患儿中，主动脉根部相关疾病的发病率很低，在我们的研究中只有2例患儿接受了主动脉手术。
在矫正术前、术后早期以及随访的各个时间点上，TOF患儿的主动脉直径在多个层面上均有所扩张。主动脉增宽与TOF亚型的不同有关，这与Marelli的研究结果相一致，他报道TOF患儿升主动脉扩张的程度与右心室流出道梗阻程度呈负相关，在肺动脉闭锁的病历中主动脉扩张程度最严重。之所以主动脉扩张与TOF分型相关是取决于主动脉骑跨的程度和经室间隔缺损右向左分流进入主动脉血流量异常。如果患儿存在主动脉瓣返流，当容量负荷增加时可能会进一步加剧AR，而AR会导致主动脉搏动性增强，从而加剧主动脉扩张。
我们的研究结果表明，在绝大多数TOF患儿的主动脉根部大小随时间推移保持相对稳定，甚至在随访中出现轻度减小。与成人TOF在晚期行矫治术后的研究相比，小儿术后主动脉根部大小进展是有限的。然而，Bhat 对43例在婴儿期行TOF矫治术的患儿进行了7年的随访，结果发现主动脉根部直径几乎恢复正常，他认为早期TOF手术可以防止远期主动脉扩张。其他研究结果也有类似的发现，François对88名早期接受TOF手术的患儿随访7年，发现主动脉根部直径有所减小，这种改变在主动脉瓣环和窦管交界处较明显，在窦部不明显但也与前两者保持较一致的直径。
重要的是，我们的研究发现主动脉根部各水平的直径均有所下降，但并未达到正常水平。因此，我们的结果不支持主动脉壁完全的反向重构改变，认为可能是主动脉扩张复杂的病理生理学改变所致。主动脉直径的增加通常是由于血流动力学异常导致的。Chong等人报道即使在TOF手术后，近端主动脉根近端仍有进行性扩张，这表明主动脉内在病变可能也发挥了重要作用。这类似于马凡综合征或者二叶式主动脉瓣病变的情况，已经有主动脉壁结构异常和血液中的特定标记物升高等证据支持。长期来看，TOF术后患者发生动脉硬化也会加重主动脉扩张。这一多因素的病因或许可以解释为什么早期进行了矫治手术仍有一小部分患儿会出现进行性主动脉扩张。通过我们的研究没有发现患儿时期对矫治术后发生主动脉扩张或者主动脉瓣返流进行预测的风险因子。在一项成人研究中发现肺动脉瓣闭锁、右位主动脉弓和从分流手术到矫治术间隔时间久均与主动脉进行性扩张相关。我们对一小部分ARD患者进行了研究，并没有报道TOF围术期主动脉根部的大小。同样的，现在的手术方式是出生后一岁左右进行完全矫治术而不是先行姑息性分流手术一段时间后再行矫治术。
据报道，TOF矫治术后进行性主动脉扩张的并发症包括主动脉瓣返流、动脉瘤形成，甚至出现主动脉夹层。Niwa曾报道伴有主动脉根部扩张的成年TOF患者中有13%合并中度或重度的AR。这与Mongeon所报的13.6%相似。我们的研究数据与这些结果相反，我们发现AR在儿童TOF人群中并不常见，也并不能代表大多数患者的发病率。这种差异可能是因为近年来在手术技术和围手术期处理方面都有相应的改进，比如在较早年龄段就实施TOF矫治术。AR是否继续发生仍需更长时间的随访和进一步研究。
除了AR，包括主动脉夹层和破裂在内的全因严重并发症发生率较低，到目前为止仅报道有3例。我们的研究表明进行性主动脉扩张在儿童TOF患者中似乎并不严重，而且主动脉相关的并发症也很少见，在随访中并没有主动脉相关的死亡事件发生。然而，这些总体上好不错的研究结果需要谨慎解读，尽管如此，在我们的研究群体中还是有1例发生主动脉破裂，毕竟这是一个潜在威胁生命的并发症。同样，在我们这个儿童期队列研究中，主动脉相关并发症的发生率明显较低，这可能与没有随访到成年有关，而且如上所述，随着围手术期处理的改进可能会将主动脉相关并发症的发生拖延到远期的生活中。
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
