摘 要
目的：
探讨妊娠相关急性主动脉夹层的临床特点、影像学特征和预后结果。
方法：
本研究是一项从国际急性主动脉夹层登记(IRAD)收集1998年2月1日至2018年2月28日的相关数据的队列研究。多中心转诊包括了从1998年至2018年在IRAD登记的29名怀孕期间和/或产后12周内出现主动脉夹层的孕妇病例。采集的妊娠相关主动脉夹层的临床特征包括:潜在的主动脉病变、主动脉直径、主动脉夹层类型、夹层发生时间、高血压病史和主动脉手术史。
结果：
共有29名妇女(32±6岁)发生了妊娠相关主动脉夹层，在IRAD的统计中占所有主动脉夹层的0.3%，占妇女主动脉夹层的1%，其中有13名女性(45%)发生A型夹层，16名女性(55%)发生B型夹层。在35岁以下的妇女中，105名妇女中有20名(19%)发生了妊娠相关主动脉夹层。27名女性(93%)被诊断主动脉夹层：发生在妊娠期间有15人，发生在妊娠前3个月有4人，发生在妊娠晚期有11人，发生在产后的有12例，平均发生于产后12.5±14天。A型主动脉夹层就诊时主动脉窦直径为54.5±5mm，升主动脉直径为54.7±6mm。B型主动脉夹层诊断时降主动脉直径为32.5±5mm。20名女性(69%)有主动脉疾病史或家族史:13名女性(65%)患马凡综合征，2名女性(10%)患Loeys-Dietz综合征，2名女性(10%)有先天性主动脉瓣二叶式畸形，2名女性(10%)有主动脉疾病家族史，1名女性(5%)有家族性胸主动脉瘤。47%的妇女在主动脉夹层发生后才发现有主动脉病变，28名妇女(97%)在住院治疗中存活。
结论：
妊娠合并主动脉夹层并不常见，大多数妊娠相关的主动脉夹层是在主动脉病变基础上发生的，只不过通常在主动脉夹层发生后才得以诊断。本研究发现A型主动脉夹层的发生与主动脉扩张有关，而B型主动脉夹层与其无关。充分认识主动脉夹层的潜在条件和风险可以改善对合并有主动脉病变的妇女在妊娠时期的管理。
讨 论
妊娠相关主动脉夹层很少见，发生率约为0.0004%。从1998年到2008年，在通过全国住院患者样本信息采集获得的超过1000万孕妇和41000例主动脉夹层住院患者的数据中，只有44例妊娠主动脉夹层被报道，占所有主动脉夹层病例的0.1%。Kamel等人报道了2005年至2013年36例发生妊娠期间或产后主动脉夹层的病例(每100万妊娠或产后妇女中有5.5例)。尽管鲜有报道，但还是发现妊娠与主动脉夹层的风险显著增加有关，其发生率约为未怀孕时的4- 25倍。在这项IRAD分析中，与主动脉夹层有关的病例占所有主动脉夹层病例的0.3%。然而，有19%的妊娠期主动脉夹层妇女是35岁以下的女性。
与激素变化相关的血流动力学改变和/或结缔组织的改变可能是妊娠期或产后主动脉夹层发生率增加的原因。妊娠导致交感神经兴奋性增加以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活导致的心脏输出和血容量增加都可能是血流动力学变化的原因，该作用在妊娠第三个月和分娩期间达到高峰。妊娠期性激素水平的改变可能影响主动脉壁的结构。马凡综合征小鼠模型表明催产素增加产后发生主动脉夹层的风险。患有马凡综合征的妇女在怀孕期间主动脉生长率变化不定，而进行性主动脉扩张与主动脉夹层的风险密切相关。
患有潜在主动脉病变的妇女，如马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征、非综合征性遗传性胸主动脉疾病、Turner综合征和二叶式主动脉瓣相关的主动脉瘤，这些妇女妊娠时发生主动脉夹层的风险明显增加。在GenTAC注册研究中发现，患有马凡氏综合征的妊娠妇女发生主动脉夹层的风险比非妊娠的妇女高8倍。遗传性主动脉病变的特征有时很难识别，认清主动脉病变表型对相应的疾病管理是十分重要的。在GenTAC 注册研究中，只有42%患有马凡氏综合征的妇女在怀孕前知道自己患有主动脉相关疾病，而7名发生妊娠相关主动脉夹层的妇女中只有3名(43%)在主动脉夹层发生前诊断出马凡氏综合征。在我们这个IRAD队列研究中，47%的妇女直到发生主动脉夹层后才确诊为患有潜在主动脉疾病。
在马凡氏综合征系列的病例研究中发现与妊娠相关的主动脉夹层发生率为0%-4.5%。主动脉扩张和高血压会增加主动脉夹层的风险。主动脉根部直径小于40mm时发生主动脉夹层的风险约为1%，主动脉根部直径大于40mm时发生夹层的风险约为10%。对于合并马凡综合征且主动脉直径在40 – 45mm的妇女发生A型夹层的情况，一些研究报告了与其他研究报告相反的结果。尽管国际上针对此类情况的指南有所不同，但是认为马凡氏综合征患者其主动脉直径超过40 ~ 45mm仍考虑怀孕时需要进行主动脉根部置换术。在本研究中，有3名马凡综合征妇女发生了A型主动脉夹层，我们记录了她们在怀孕期间的主动脉直径，发现在发生夹层之前，他们的主动脉根部直径均大于40mm(分别为41、45、47mm)。因此，患有马凡综合征并中度主动脉扩张(40-45mm)的妇女怀孕时有发生主动脉夹层的风险。
Loeys-Dietz综合征会增加妊娠相关主动脉夹层的风险。在本研究中，有两位女性患有Loeys-Dietz综合症。一名妇女在分娩期间测得主动脉根部42mm，降主动脉直径36mm，她在产后8周发生了急性B型主动脉夹层。另一名妊娠妇女既往行过保留主动脉瓣的主动脉根部置换术，发生夹层前降主动脉直径为28mm，她在产后3天发生了急性B型主动脉夹层。
二叶主动脉瓣病变通常合并主动脉病变。尽管BAV的患发生率为1%，但据目前报道很少将其作为妊娠相关主动脉夹层的危险因素，除非合并主动脉瘤、复杂先天性疾病、Turner综合征或马凡氏综合征。在本研究中，有2名妇女患有BAV，但她们在发生夹层前均不知道自己患有BAV。其中1例BAV患者，在主动脉夹层时测得窦部直径为52 mm，升主动脉直径为46 mm。考虑到急性主动脉夹层也引起的主动脉扩张，因此推测该患者之前至少存在中度的主动脉扩张。
许多发生妊娠相关主动脉夹层的妇女曾经并没有被诊断患有潜在的主动脉疾病。在荷兰死亡的90名产妇中，有20名妇女死于主动脉夹层，其中18%患有结缔组织疾病，41%患有妊高症。致病基因变异导致的无症状性HTAD可能是许多主动脉瘤和主动脉夹层的病因。由于这些情况缺乏典型的可识别的表型特征，因此首发症状通常为急性主动脉夹层。15%的无症状性HTAD患者可能是由于ACTA2基因发生突变导致的，而在ACTA2突变的女性中，20%会在妊娠期间发生主动脉夹层。然而，即使在明确家族性胸主动脉瘤疾病的情况下，无症状性HTAD患者只有20%-30%发现与主动脉瘤相关的基因突变有关。在这个研究中，31%的妇女没有主动脉相关疾病的诊断。有些病例在遗传因素变异情况检测出来之前就已经发生了，本研究中有2例有主动脉瘤家族史的患者进行基因检测时为阴性。当该患者的基因检测呈阴性时，建议对其一级亲属进行影像学检查，会发现高达20%患有胸主动脉疾病。
妊高症或高血压病可能与增加妊娠相关主动脉夹层的风险有关，并可能使患有遗传性胸主动脉疾病的患者在主动脉直径相对较小时就发生主动脉夹层。在全国住院病人样本中，高血压和子痫发生妊娠相关主动脉夹层分别为18%和4.5%。在本研究中，24%的患者有高血压，1名妇女处于子痫前期。只有1例发生夹层的患者诊断为伴有症状的主动脉疾病且合并高血压病史。有4例妇女发生了高血压和主动脉夹层，但在之前并没有诊断为相关的主动脉疾病。然而，没有任何信息可用于后续的基因检测。尽管与高血压相关的主动脉夹层可能不同于那些遗传相关的主动脉夹层，但对于妊娠期发生主动脉夹层高风险的妇女进行HTAD的评估仍然是十分重要的。
产妇发生妊娠相关性主动脉夹层死亡率为6.8%-24.6%。在本IRAD研究中，院内死亡率为3%(1/29)。主动脉夹层可发生在整个妊娠期的任何阶段，但大多数病例发生在妊娠晚期和产后。在有遗传性主动脉疾病的妇女中，发生妊娠相关主动脉夹层的病例占20%-71%。在本研究中，41%的妇女在妊娠晚期发生了夹层，44%在产后发生夹层。
妊娠相关主动脉夹层最常见的是A型夹层(57%-80%)。在一项258例合并马凡氏综合征的孕妇研究中，报道4/5的主动脉夹层是B型夹层。在目前的研究中发现合并马凡综合征的妇女发生A型主动脉夹层时66%处于妊娠晚期。本研究中有8例孕妇发生B型主动脉夹层 (6例是马凡氏综合征，2例是Loeys-Dietz综合征)，其中63%发生在产后阶段。
合并马凡综合征发生晚期B型主动脉夹层既往行主动脉根部置换的患者出现远端主动脉不良事件的发生率是9%。我们研究中有3名B型主动脉夹层的妇女有主动脉根部置换手术史。有主动脉病变的妇女行主动脉根部置换后怀孕有发生B型主动脉夹层的风险。在本研究中，大多数患有马凡综合征的妇女在发生B型主动脉夹层时其降主动脉直径未出现明显扩大。因此，主动脉影像学监测可能不会准确地估计妊娠相关B型主动脉夹层的发生率。对患有主动脉疾病的妇女进行健康教育，并对她们发生主动脉夹层的风险和可能出现的典型症状进行保健教育可能会改善预后。
患主动脉病变的妇女应在怀孕前接受多方面的评估和咨询，母亲和胎儿的风险均要包含。当具体的HTAD诊断不明确时，建议行产前基因检测，因为怀孕的风险可能因不同的HTAD疾病而不同。对于患有HTAD的妇女，推荐使用磁共振血管造影对整个主动脉进行孕前检查。β受体阻滞剂在妊娠合并主动脉病变中的应用尚未得到系统的研究，但认为可以减少妊娠期间发生主动脉夹层的风险。在我们的研究中，8名结缔组织疾病患者(6名马凡综合征和2名Loeys-Dietz综合征)在使用β阻断剂的情况下依然发生了主动脉夹层。在孕期，建议根据具体情况每4-12周做一次超声心动图监测主动脉根部和升主动脉直径，如果主动脉弓部和/或降主动脉发生扩张，建议进行非造影剂的磁共振成像检查。
对于一些主动脉扩张明显的妇女，建议在怀孕前进行主动脉根部和/或升主动脉的置换，否则应避免怀孕。然而，本研究报道的3例既往接受过升主动脉置换手术并在妊娠期间仍发生了B型主动脉夹层的妇女表明，预防性升主动脉手术并不能保证妊娠期间可以免于主动脉不良事件。
结 论
与妊娠相关的急性主动脉夹层是一种罕见的并发症，在IRAD数据库中整体主动脉夹层发生率只有0.3%，妇女发生率为1%。然而在35岁以下的女性中，妊娠期间或产后12周内急性主动脉夹层发生率为19%。妊娠相关的A型主动脉夹层通常伴随升主动脉扩张，而B型主动脉夹层通常没有降主动脉的显著增宽。大多数发生妊娠相关主动脉夹层的妇女都有主动脉病变病史，但许多妇女直到发生急性主动脉夹层后才得以诊断主动脉疾病。对有主动脉夹层发生倾向的妇女进行及时识别，并在怀孕前对她们进行咨询评估，在怀孕期间对其主动脉直径进行监测，可以减少这一罕见的妊娠并发症发生的风险并改善预后。
